急性胰腺炎病人標準護理計劃

急性胰腺炎是常見急腹症之一。它不僅是胰腺的區域性炎症，而且是常涉及多個臟器改變的全身性疾病。多為膽道疾患、酒精中毒、暴飲暴食、感染、外傷和手術等原因引起。臨床表現以腹痛為主，常伴隨噁心、嘔吐、腹脹，甚至休克。據其基本病理改變可分為單純水腫型和出血壞死型兩類。前者經非手術治療大多能痊癒；後者的治療目前主張個體化治療方案，動態觀察，結合並感染時再行引流手術。常見術式包括胰腺壞死組織清除、胰腺包膜切開、胰腺鬆解、膽總管切開、t管引流、胃造瘻、膽囊造瘻、空腸造瘻、腹腔引流等。其術後護理工作量極大，持續時間長，正確和精心的護理是成功挽救病人生命的重要環節。常見護理問題包括：（1）恐懼；（2）焦慮；（3）疼痛；（4）自理缺陷；（5）清理呼吸道低效；（6）營養失調：低於機體需要量；（7）有體液不足的危險；（8）有口腔粘膜改變的危險；（9）潛在併發症--成人呼吸窘迫綜合徵；（10）潛在併發症--出血。
一、恐懼

1. 相關因素
2. 死亡威脅。
3. 疼痛。
4. 主要表現
5. 自訴有恐慌、驚懼、害怕死亡。
6. 集中注意於危險，認為構成死亡威脅的問題增多。
7. 肌肉緊張度增高，心率、呼吸增快，多汗、面板蒼白。
8. 護理目標
9. 病人能確認恐懼的來源。
10. 病人主訴恐懼感減輕或消失。
11. 病人能正確採用應對恐懼的療法。
12. 護理措施
13. 向病人進行自我介紹，對病人態度和藹可親，在病人面前表現出平靜與自信，切忌忙亂和急躁。
14. 耐心傾聽病人訴說，鼓勵病人表達內心感受，瞭解其恐懼的原因。
15. 在疾病的治療及預後方面提供積極意義上的資訊。
16. 避免與其他醫務人員在病人面前談論病情。
17. 允許家庭成員陪伴，並指導其對病人進行撫摸及按摩等，使病人安靜。
18. 指導病人學習身心放鬆方法，如做深呼吸或想象手心發熱等緩解其恐懼心理。
19. 遵醫囑應用鎮痛劑並觀察其藥效（禁用***）。
20. 重點評價
21. 病人能否說出恐懼的原因。
22. 病人對疾病有無正確認識，對預後有無足夠的心理承受能力。

二、焦慮

1. 相關因素
2. 病程過長。
3. 病情反覆。
4. 預後不清楚。
5. 住院費用高，經濟負擔重。
6. 主要表現
7. 主訴有憂鬱、壓抑感，對治癒疾病缺乏信心，甚至言及放棄治療。
8. 不能控制自己的情緒，易激動，喜歡指責他人，注意力不集中，情緒低落。
9. 血壓升高，呼吸、脈搏增快。
10. 護理目標
11. 病人能說出焦慮的原因。
12. 病人能運用應對焦慮的有效方法。
13. 病人主訴焦慮感減輕或消失。
14. 護理措施
15. 耐心傾聽病人訴說，理解病人感受，與病人一起分析其焦慮產生的原因。
16. 提供安靜、舒適、整潔、無不良刺激的環境。
17. 鼓勵病人家屬關心，參於病人護理，並避免在病人面前表露出煩躁情緒。
18. 向病人婉言說明焦慮對身心健康的不良影響。
19. 病人表現憤怒或悲傷時，除過激行為外，不應加以限制。
20. 對病人提出的問題給予明確、有效、積極的解釋，建立良好的治療性關係。
21. 引導病人將注意力集中到好轉較明顯的某一方面，適時給予鼓勵。
22. 幫助並指導病人及家屬運用松馳療法，如看書、看報、聽音樂等。
23. 與病人談心，舉出相同病例好轉的例子，增強病人戰勝疾病的信心。
24. 對病人的合作與進步給予肯定和鼓勵。
25. 重點評價
26. 焦慮是否改善。
27. 病人掌握對焦慮的應對方式的熟練程度及效果。
28. 病人對身體康復是否恢復信心。

三、疼痛

1. 相關因素
2. 手術切口。
3. 腹部引流管牽拉。
4. 區域性炎症。
5. 傷口感染。
6. 主要表現
7. 主訴腹痛難忍。
8. 被動體位，表情痛苦、呻吟、皺眉、咬唇、甚至哭泣。
9. 血壓升高，心率增快。
10. 護理目標
11. 病人主訴疼痛減輕或消失。
12. 病人能運用有效方法減輕疼痛。
13. 護理措施
14. 觀察疼痛的部位、性質、時間，瞭解疼痛原因。
15. 為病人提供安靜、舒適的休息環境。
16. 協助病人取半坐臥位，減輕切口張力。
17. 妥善固定引流管，防止因引流管來回移動而致牽拉疼痛。
18. 指導病人咳嗽時應用手按住傷口兩側，減輕因腹壓增加而引起的切口疼痛。
19. 囑病人改變體位時動作宜緩慢。
20. 病人訴說有疼痛時，護士應表示相信與同情，並遵醫囑正確使用止痛劑，觀察療效。
21. 重點評價
22. 疼痛是否緩解。
23. 採取應對措施後，效果如何。
24. 病人是否掌握減輕疼痛的方法。
25. 四、自理缺陷
26. 相關因素
27. 疼痛。
28. 多處置管，如腹部引流管、頸靜脈置管、胃管等。
29. 活動無耐力。
30. 腹部存在開放性傷口。
31. 主要表現
32. 主訴因腹痛、腹部多處置管，活動受限。
33. 病程過長，活動無耐力。
34. 日常活動無法獨立完成。
35. 護理目標
36. 病人生活需要得到滿足。
37. 病人未出現相關併發症 。
38. 病人在幫助下能進行部分自理活動。
39. 護理措施
40. 向病人提供有關疾病、治療及預後的可靠資訊，強調正面效果。
41. 向病人講解活動的必要性，取得病人配合。
42. 常巡視病人，瞭解病人所需並協助其完成，如洗漱、大小便等。
43. 將病人常用物品，如口杯、痰杯、傳呼器等放在易拿取的地方。
44. 妥善固定引流管，並保留足夠的長度，以免活動受限。
45. 保持床單清潔、乾燥，做到勤整理、勤更換，對病人做到勤擦洗、勤按摩、勤翻身，預防褥瘡的發生。
46. 使用氣圈、氣墊床等抗壓力器材，以防區域性血運障礙。
47. 指導病人肢體活動，如足部伸、屈鍛鍊或手部握拳活動等。
48. 定時給病人做肢體向心性按摩，促進血液迴圈，預防深靜脈血栓形成。
49. 協助病人活動時，注意保護病人安全，以防止墜床及摔傷等意外事件發生。
50. 重點評價
51. 病人需求能否及時得到滿足。
52. 病人日常生活是否落實到位。
53. 有無護理併發症的發生。

五、清理呼吸道低效。

1. 相關因素
2. 全麻後痰液粘稠，痰量多。
3. 久病體弱，咳痰無力。
4. 腹部切口疼痛，不敢咳嗽。
5. 體位不當。
6. 主要表現
7. 主訴有痰不易咳出。
8. 害怕咳嗽，用各種方法和理由拒絕咳嗽。
9. 聽診兩肺有痰鳴音。
10. 護理目標
11. 病人呼吸道保持通暢。
12. 病人掌握有效咳痰方法。
13. 病人未發生呼吸系統併發症。
14. 護理措施
15. 向病人解釋清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家屬配合。
16. 保持室內空氣新鮮及適宜的溼度。（50%-60%）
17. 教會病人掌握正確咳痰方法：用雙手按壓切口兩側，深呼一口氣後，再用力咳嗽，將痰液排出。
18. 協助病人經常變換體位，並給予叩背促其排痰（方法：五指併攏，手心內收，手背呈弓形，由外向內、由下至上）。
19. 痰液粘稠難以咳出時，給予霧化吸入，每天2次，以稀釋痰液，便於咳出。
20. 病人疼痛時，遵醫囑適當應用止痛劑。
21. 觀察痰液的性質、顏色及量，必要時送檢痰液，以及時發現病人有無肺部感染。
22. 當痰液堵塞呼吸道影響呼吸時，給予吸痰器吸痰或行氣管切開。
23. 向家屬及探視者宣教病房內吸菸的害處。
24. 重點評價
25. 病人咳嗽排痰是否有效，呼吸道是否通暢。
26. 兩肺痰鳴音是否消失，呼吸音是否清晰。

六、營養失調：低於機體需要量

1. 相關因素
2. 營養物質吸收障礙。
3. 機體消耗大。
4. 長期禁食。
5. 主要表現
6. 三頭肌皮褶厚度、上臂中點肌圍均低於正常值的60%。
7. 精神疲乏、頭髮乾枯、面板乾燥，嚴重者可有頭髮脫落、視力減退。
8. 傷口延遲不愈。
9. 血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低於正常。
10. 護理目標
11. 病人能得到足夠的營養素。
12. 病人營養狀態好轉，體重增加，精神好轉。
13. 病人傷口癒合速度加快。
14. 護理措施
15. 向病人及家屬解釋造成營養不足的主要原因及處理方法及對疾病康復的不利影響。
16. 遵醫囑執行全胃腸道外營養（tpn）並注意：（1）準確記錄24小時出入水量。（2）嚴格無菌操作，每天更換穿刺點敷料。（3）保持周圍或中心靜脈通暢，以利營養液的及時輸入。（4）嚴密觀察輸液速度，保證均勻輸入。（5）若發生副反應，立即停止輸液，並報告醫師。
17. 遵醫囑執行腸內營養（ten）並注意：（1）要素飲食應現配現用。（2）遵守無菌原則，每日更換食物筒。（3）使用要素飲食前先用生理鹽水緩慢試滴，無不良反應再滴入。（4）滴注腸內營養液宜由少至多、由稀至稠、由慢至快，以防止不良反應發生。（5）滴入要至少飲食前後均需用生理鹽水沖洗造瘻管，防止管腔堵塞。（6）教會病人做小幅度翻身，避免造瘻管脫出。（7）觀察有無不良反應。
18. 觀察病人應用tpn或ten後營養狀況改善情況。
19. 遵醫囑做好各項生化檢查。
20. 重點評價
21. 三頭號肌皮褶厚度及上臂中肌圍是否增厚。
22. tpv或ten配方是否合要求，能否按計劃輸入。
23. 傷口癒合如何。
24. 有無腹瀉。
25. 血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵結果是否正常。

七、有體液不足的危險

1. 相關因素
2. 腹腔內、腹膜後間隙大量滲出。
3. 大量液體丟失在第三間隙。
4. 攝入不足。
5. 丟失過多。
6. 持續胃腸減壓。
7. 主要表現
8. 面板彈性差，粘膜乾燥，眼眶凹陷。
9. 中心靜脈壓低於正常值。
10. 體溫過高，大汗淋漓。
11. 禁食，嘔吐。
12. 護理目標
13. 病人能夠積極配合治療。
14. 病人生命體徵正常。
15. 病人主訴舒適感增加。
16. 護理措施
17. 向病人講解口渴的原因及補充液體對搶救生命的重要性，取得病人配合。
18. 保持靜脈輸液通暢，必要時協助醫師進行深靜脈插管，如頸靜脈插管，以監測中心靜脈壓，隨時調整補液速度。
19. 準確記錄24小時出入水量及每小時尿量，尿比重，以調整輸液量。
20. 嚴密觀察生命體徵變化，有異常時及時報告醫師。
21. 保持各引流管通暢，觀察引流液量、顏色、性質並記錄。
22. 口渴時，用溼棉籤溼潤嘴唇。
23. 重點評價
24. 24小時出入水量是否平衡。
25. 病人面板彈性如何。
26. 病人口渴症狀有無緩解。
27. 病人口唇有無干裂。
28. 八、有口腔粘膜改變的危險
29. 相關因素
30. 禁食時間過長。
31. 體溫過高。
32. 營養狀況差。
33. 口腔不衛生。
34. 主要表現
35. 主訴口乾，舌燥。
36. 口唇乾裂，舌面糜爛。
37. 護理目標
38. 病人口腔粘膜維持正常狀態。
39. 病人掌握預防口腔感染的方法。
40. 病人能配合醫務人員進行口腔清潔。
41. 護理措施
42. 向病人及家屬講解有可能引起口腔粘膜改變的原因。
43. 向病人介紹口腔清潔的方法及其意義。（1）用生理鹽水棉球擦洗口腔，每天2次。（2）每天用朵貝液、口泰等含漱液漱口。（3）口唇塗石蠟油保護。
44. 隨時觀察病人牙齒、牙齦、口腔粘膜、舌、唇情況，瞭解病人的自覺症狀。
45. 高熱時及時給予降溫處理，鼓勵多飲水。

重點評價

1. 口腔粘膜有無異常變化。
2. 病人是否掌握及正確進行清潔口腔方法。

九、潛在併發症--成人呼吸窘迫綜合徵（ards）

1. 相關因素
2. 肺泡萎縮。
3. 肺間質水腫、出血、灶性肺泡塌陷。
4. 肺不張。
5. 主要表現
6. 進行性呼吸加快、急促、氣短、鼻翼煽動、紫紺。
7. 肺部有音，吸氧後症狀無改善。
8. 吸氧同時pao2