急性胰腺炎病人護理計劃

急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎症。常見的病因為膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食、手術與創傷、內分泌與代謝障礙、急性傳染病、藥物等。臨床上以急性腹痛、發熱伴有噁心、嘔吐、血與尿瀉粉酶增高為特點，是常見的消化系急症之一。其併發症有胰腺囊腫、假性囊腫，急性腎功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、敗血症、肺炎、腦病、糖尿病等。治療上應採取綜合措施，包括：重症監護、抑制胰液分泌、糾正休克和水、電解平衡失調，鎮痛、防治繼發感染及各種併發症等。常見的護理問題有：①疼痛；②有體液不足的危險；③體溫過高；④組織灌注量改變；⑤知識缺乏。 疼痛

[相關因素]

胰腺及其周圍組織炎症。

膽道疾病。

膽道梗阻。

大量飲酒。

暴飲暴食。

腹膜炎。

[主要表現]

疼痛常位於上腹中部、亦有偏左或偏右。

疼痛劇烈呈持續性鈍痛、刀割、鑽痛或絞痛，可向腰背部呈帶狀放射。

病人主訴取彎腰抱膝體位可減輕疼痛。

當有腹膜炎時疼痛則瀰漫全腹。

少數年老體弱者腹痛可輕微。

[護理目標]

病人主訴疼痛減輕或緩解。

[護理措施]

評估腹痛的部位、性質及持續時間。

避免衣服過緊，讓病人採取舒適的體位，保證充足的睡眠，減輕疼痛。

密切觀察腹部情況，瞭解有無腹肌緊張及疼痛程度和範圍。

安慰病人，讓病人瞭解腹痛是本病的一個症狀，消除恐懼、焦慮情緒。

教會病人放鬆技巧，用聽音樂、與人交談等方式分散注意力，減輕疼痛。

遵醫囑給予解痙劑，如阿托品或東莨菪鹼等，疼痛劇烈時可同時加用度冷丁。

疼痛劇烈時及時報告。

[重點評價]

告訴病人疼痛緩解的程度。

有體液不足的危險

[相關因素]

禁食。

嘔吐。

發熱。

腸梗阻。

[主要表現]

病人主訴口渴，易出現脫水徵。

[護理目標]體液攝入充足，病人表現為無脫水徵。

[護理目標]

體液攝入充足，病人表現為無脫水徵。

[護理措施]

評估病人有無口渴、粘膜乾燥、面板彈性差、眼眶下陷等脫水徵。

積極補充體液及電解質，維持有效迴圈血量。

持續胃腸減壓，定時抽取胃液並詳細記錄，以減少胰腺分泌和減輕嘔吐。

準確記錄24h出入水量。

每日或不定期地檢查血、尿澱粉酶值及血清電解質等指標。

[重點評價]

面板、粘膜的溼度及彈性。

24h出入液量。

血清電解質的指標。

體溫過高

[相關因素]

胰腺及其周圍炎症。

繼發感染。

[主要表現]

水腫型胰腺炎：大多為中度發熱，少數為高熱，一般持續3-5d。

出血壞死型胰腺炎：大多為高熱，且持續不退。

繼發感染時，常呈弛張熱。

[護理目標]

體溫能降至正常。

體溫能恢復正常。

[護理措施]

觀察發熱的型別及伴隨症狀。

密切觀察體溫的變化，若體溫超過39℃，則給予降溫處理。

病人出汗較多時，及時更換衣服，注意保暖，避免受涼。

做好口腔護理及面板的清潔護理，防止口腔感染和褥瘡發生。

遵醫囑給予抗生素預防繼發性感染。

[重點評價]

體溫下降程度。

病人體溫是否恢復正常。

組織灌注量改變

[相關因素]

出血壞死型胰腺炎。

有效迴圈血量不足。

[主要表現]

病初數小時突然出現血壓下降，脈搏細弱，神志由淡漠轉入昏迷，出現少尿甚至無尿、面板紫紺等。

起病後逐漸出現脈壓下降，脈搏增快、臉色蒼白、四肢冷涼、出冷汗、尿量減少、煩燥不安等。

[護理目標]

有效迴圈血量充足，無休克徵。

及時發現和處理休克先兆，病人表現生命體徵平穩。

[護理措施]

嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及尿量的變化，及早發現休克先兆症狀。

迅速建立靜脈通路，應給予白蛋白、鮮血及血漿代用品（如右旋糖酐），輸液速度及量應根據中心靜脈壓與治療反應加以調整。

若迴圈衰竭症不見好轉，則可加用升壓藥物，根據血壓調節速度。

及時糾正酸中毒，靜脈滴注碳酸氫鈉時，注意觀察，勿使液體外漏，避免區域性組織壞死。

遵醫囑給予強心、利尿、透析等治療，防止出現多器官功能衰竭。

[重點評價]

面板、粘膜溼度及彈性。

血壓、脈搏、尿量指標的監測。

知識缺乏

[相關因素]

缺少資訊。

缺乏指導。

[主要表現]

主訴對疾病不瞭解，並詢問或尋找疾病的有關資料。

禁食、禁飲方案不能順利實施。

[護理目標]

病人能遵循飲食原則。

[護理措施]

囑絕對禁食，限制飲水量，口渴者可含漱或溼潤口唇。

禁食數天後根據症狀好轉情況，可逐漸從水、米湯、果汁等開始進食（即進低脂、低糖的流質）。

讓病人瞭解暴飲暴食、大量飲酒是本病的誘因。

禁食期間靜脈補充營養，讓病人理解，取得合作。

[重點評價]

病人能否遵循飲食治療原則。

能否積極配合其護理計劃。