青年人帕金森病的早期診斷與鑑別

耿德勤劉春風 2005-12-13 13:50:13 中華醫學實踐雜誌 2003年6月第2卷第6期

【文獻標識碼】 a 【文章編號】 1684-2030（2003）06-0502-03

帕金森病（parkinson’s disease，pd）是發生於中年以上的黑質和黑質紋狀體多巴胺能神經通路變性疾病，大多數原發性pd病例均發生在60歲以後，但也有約20%病例發生在40歲之前 ^［1，4］ 。臨床上典型的表現為進行性運動徐緩，肌強直及震顫，姿勢反射障礙，腦脊液中多巴胺代謝產物高香草酸含量降低。根據pd的典型表現以及對多巴胺能系統刺激後運動症狀的好轉，診斷典型的pd一般無問題，但是對於亞臨床表現很難認識，尤其是診斷青年期帕金森病或其他以帕金森病徵象為首發的多系統變性往往不易與原發性pd區分，導致誤診誤治。目前主張對神經變性疾病採用神經保護劑治療，早期認識亞臨床或臨床前期的青年人pd，對預防和早期治療、改善生活質量及延長生命有十分重要的意義。

目前在早期或亞臨床方面診斷pd的方法有病理、神經功能顯像、神經電生理、缺陷基因檢測及臨床等方面。

1 病理方面

早在1961年ehringer等發現原發性pd可有中樞性的多巴胺減少60%。bemheimer等（1993）認為殼核中多巴胺濃度減少到80%時出現症狀。黑質中色素細胞減少到50%～60%也是一個重要的表現。這兩者均可作為原發性pd症狀的前期表現。lewy體出現是pd具有診斷意義的病理表現，但也見於其他神經變性疾病。70歲以上的老年人在無錐體外系症狀時有10%～15%在黑質取得的細胞內有lewy體，稱為伴發性lewy體（fearnley等，1991）。目前對伴發的lewy體出現是否作為pd臨床前期的依據有幾種說法:（1）這些lewy體的變性在形態學上與在原發性pd所見到的一樣。（2）伴發性lewy體黑質神經元的損害程度可作為正常腦和原發性pd腦的一種中間型。（3）黑質細胞缺失的型別只有在原發性pd中才見到。如果伴發的lewy體腦看作為原發性pd的腦，那麼原發性pd可能比根據症狀來判斷作流行病學調查發現到的病例至少要多10～15倍 ^［2，3］ 。

2 神經功能顯像方面 ^［4～9］

6-［ 18 f］-flurdopa（fdopa）可作為l-dopa的同類物，透過血腦屏障進入黑質紋狀體的神經元，在pet中顯像而對早期診斷pd有用。在pd病例的［ 18 f］dopa-pet顯像中，基底節［ 18 f］dopa的攝取多少可定量反映突觸前多巴脫羧酶的活性，該酶可將^{［ 18} f^］dopa轉化為^［f^］dopamine，它的活性與pd臨床病情嚴重度和黑質多巴胺神經元數目密切相關。morrish（1995）應用^{［ 18 f］}dopa-pet研究了27名早期pd病人（平均病程22個月，hoehn and yahr分級1.8），發現^{［ 18} f^］dopa在殼核攝取常數（uptake costant，kj）與臨床病情分級相關，與病程無關。11名偏側pd病例症狀對側的殼核只有正常值的57%～80%。

在高危人群中早期診斷pd病例，尤其對青年人pd意義重大。sawle（1992）報道了一個愛爾蘭pd家系，兄妹10人中有5人在40～50歲中出現了原發性pd的症狀和體徵，這5名病人中4人^{行［ 18} f^{］dopa-pet檢查，發現紋狀體攝取}［ ¹⁸ f］dopa明顯減少;另一名尚未出現臨床表現以前，已經顯示紋狀體攝取［ 18 f］dopa減少，［ 18 f］dopa-pet檢查1月後出現了輕微的pd症狀;另有1名病例，女性，19歲，僅有輕度姿位性震顫，無其他pd症狀和體徵，但她的紋狀體［ 18 f］dopa攝取率已降到正常者和pd病例數值之間。因此，fd-pet可作為pd高危人群中亞臨床診斷手段。

nirenberg等（1996）發現多巴胺轉運蛋白（dopamine tran sporter，dat）位於中樞多巴胺能神經元突觸前膜，其主要功能是攝取突觸間隙的多巴胺，以中止神經元間的資訊傳遞，故dat能調控突觸間隙中多巴胺的有效濃度使多巴胺對突觸前和突觸後受體進行時間依賴性的激動。目前測定基底節dat的濃度成為早期和亞臨床pd診斷依據。innis（1993）應用spect研究了5例早期pd和5例年齡對照的健康志願者中腦dat水平，在靜脈注射499.5±14.4mbq（13.5±1.2mci）的［ 123 i］β-cit3～4h，pd病人基底節放射性活性即達高峰，而健康對照組在6～8h才逐漸增高，達峰時pd病人的基底節放射性比正常對照下降65%，殼核區減少得比尾狀核區更明顯。國內包士堯教授等 ［9］ （2000）應用［ 99m tc］trodat-1和spect測定27例pd病人dat濃度，並與hoehn和yahr評分進行病情嚴重程度的相關分析，結果顯示pd病人黑質攝取［ 99m tc］trodat-1顯著低於健康志願者，黑質-小腦/小腦比值與pd病人的病程病情嚴重度密切相關。在早期的pd病例，hoehn和yahr評分⒓墩呋底節區dat含量下降即達65%。因而測定基底 節區dat含量已成為早期和亞臨床pd診斷的依據，但spect、pet裝置昂貴，所用的放射性核素半衰期長短不一致，臨床上作為pd篩選常規儀器及檢測尚有一定困難 ^［10］ 。3 p300與pd早期診斷 ^［11］黑質紋狀體多巴胺能活動、膽鹼能活動及藥物對人的認知活動影響是肯定的。目前神經電生理研究的範圍越來越廣泛，事件誘發電位指標p300以及其它指標如n100、n200、n400等可以用來評價大腦功能狀態和認知損害程度。prabhakar等（2000）評價了25例新近診斷的pd患者，早期pd並不出現顯著的p300潛伏期延長，治療15天后則縮短，但以後又增加。由於事件誘發電位的生理起源尚不明確，因此，p300等指標作為一種檢查和診斷手段有待於深入研究。4 基因診斷polymerooulos等（1996）在一個義大利pd大家系（居住在三大洲的600多個成員，其中每10個人中約1人出現pd）中，發現pd致病基因與人類第4號染色體長臂4q21q23上的遺傳標記緊密連鎖，定位於d4s2361與d4s421兩個遺傳標記之間，呈常染色體顯性遺傳，該單基因的異常就足以導致pd的發生。另有發現散發性家族性pd與parkin基因（6q25・2～27）、α-共核蛋白基因的低表達有關（markopou等，1999）。因此，利用分子遺傳學研究方法對高危人群進行檢測，可能早期作出pd診斷。5 臨床方面至今臨床醫生很難肯定原發性pd病人的確切起病日期，lees等（1991）發現pd有一個潛伏期，在疾病確診前病人會出現短暫的無法掩蓋的症狀，甚至早到疾病確診前數年。這些症狀為情緒的壓抑或憂傷、短暫的單側肢體震顫，以後再發展為原發性pd。但是，用臨床方法作出早期pd的診斷有一定錯誤，jankovic等（2000）經尸解證實的pd回顧性分析，其錯誤率為24%左右。因此，臨床上早期診斷pd病例應長期隨診，多次檢查，必要時用複方左旋多巴試驗，以提高診斷正確率。6 鑑別診斷6.1 各種帕金森綜合徵（parkinsonism） ^［4］ 常見腦炎後帕金森綜合徵可發生於任何年齡，但常見於40歲以前的成年人，過去常有發熱、眼肌麻痺及昏睡或被蚊蟲叮咬等病史。血管性帕金森綜合徵是由紋狀體的腔隙梗塞所引起，臨床表現以步態障礙為突出，可有痴呆和錐體束徵，而震顫、運動減少則少見。顱腦損傷引起的帕金森綜合徵患者，則必有頭顱損傷或為拳擊運動員的歷史。一氧化碳中毒產生缺氧性腦病，經搶救後存活一段時間可出現震顫和強直，但總的症狀並不像典型的pd。精神藥物可干預da功能而引起帕金森綜合徵，一般停藥後即逐漸恢復。6.2 特發性震顫 常見於男性，青年時期即出現，一般當肢體靜止時減輕，隨意運動時加重，往往僅限於兩手或兩臂，亦可擴充套件至口唇及面部，常有家族史，當飲酒或用普萘洛爾後震顫可顯著減輕。

6.3 老年性震顫 見於老年人，四肢、下頜及舌尖等均可受累，震顫以速率更快，節律更規則及幅度更小為特徵。此種震顫主要出現於隨意運動中，一般無強直，但痴呆很常見。

6.4 書寫痙攣（writer’s cramp） 見於青壯年，僅於書寫時出現一隻手強直痙攣並伴有疼痛，其他動作完全正常，亦無客觀的病理體徵，常有不良精神刺激事件和心理衝突。筆者曾遇2例早期被誤診書寫痙攣的青年pd，均在發病2年內出現典型的pd症狀。

6.5 其他如進行性核上性麻痺（steel-richardson-olˉszewski syndrome）、shy-drager綜合徵、jacob-creutzfeldt病、alzheimer病、遺傳性共濟失調的橄欖體腦橋小腦萎縮、肝豆狀核變性（wilson病）、家族性基底節鈣化、正常壓力腦積水、甲狀腺功能亢進症、抑鬱症、焦慮性神經症等等，可依據病人的症狀、體徵，服藥反應以及過去史、家族史等以助於鑑別。輔助檢查ct、mri對pd診斷一般無幫助，僅限排除其它疾病 ^［12］ 。

參考文獻

1 benedetti md，bower jh，maraganore dm，smoking，alcohol，and coffee consumption preceding parkinson’s disease:a case-control study.neuˉrology，2000，55（9）:1350-1358.

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