帕金森病的發展形成期

　　這是外科治療帕金森病從最初的發展到第一次高潮形成所經歷的時期，以1968年左旋多巴(l-dopa)在臨床上的廣泛應用為標誌，宣告該時期的結束。由於在這個時期尚沒有有效的藥物用於pd的治療，因此手術是治療pd的唯一可行的治療方法。由於最初錐體外系在運動調節功能中的重要作用尚未被人們所認識，這導致了早期的手術直接針對運動系統，主要集中於感覺、運動皮質區(包括皮質脊髓束通路)。早在1817年jamesparkenson就在其專題論著中提到少量腦出血可消除對側肢體震顫。1909年horsley實施了第一例感覺性運動皮層切斷術用於治療運動失調性疾病，術後患者震顫顯著減輕，但同時伴有中度的隨意運動功能的減弱。bucy在1939年重新開展並證實了這項手術。到了20世紀20年代，錐體外系(特別是基底節區)在運動調節功能中的重要作用已經被初步認識。然而許多內科醫生仍不贊成透過阻斷錐體外系通路用於嘗試治療運動失調性疾病，連著名的dandy也認為阻斷基底節通路可能是致命的。在冒著很大風險的情況下，russellmeyers在1939年成功的對運動失調性疾病的患者實施了基底節手術，證明dandy的觀點是不正確的。在1942年，他透過切除尾狀核頭阻斷從蒼白球發出的豆核袢纖維，從而進一步發展了該手術。但由於死亡率高達15.7%，最終他放棄了這種手術方法。fenelon透過一種低侵襲性、危險性較小的額葉下手術途徑，從視束上方穿過插入一個凝固性電極用於毀損豆核袢，降低了死亡率。1947年walker)精煉了大腦腳切除術，透過阻斷錐體外系纖維束來治療運動失調性疾病。他的方法後來甚至被用於立體定向的外科手術中，該技術對後來的功能神經外科的發展具有重要的影響。1948年browder切除部分尾狀核頭並分離了內囊前肢用於治療pd。雖然其對震顫有一定的有益效果，但經常會導致永久性的失用症和不全麻痺。在20世紀40年代以前的手術主要為開放性手術，這些開放性的手術具有一個共同點：即目的性的靶點不能被精確的定位，同時沒有辦法驗證是否已經到達靶點。這最終導致了一種更精確和術中準確定位毀損方法的出現，即立體定向術。

立體定向的概念最早出現於1906年，但最初這項新技術很少得到應用，直到25年後，它在小動物研究中被重新發現。spiegel和wycis設計了第一個人立體定向儀：horsley-clarke儀，並在1947年應用該定向儀實施了丘腦背中側核毀損術。這標誌著立體定向技術第一次應用於人類。雖然最早應用立體定向術治療的運動失調性疾病是huntington’s舞蹈病，但pd很快成為功能性立體定向手術主要適應症。在最初的幾年期間，spiegel-wycis定向儀被重新設計幾次，直到出現第v代模型。其精確度不斷提高，導致其療效及適應症也隨之不斷擴大，立體定向技術治療pd逐漸被人們所接受併成為治療pd的主要選擇。

20世紀50年代以後的這個時期手術靶點主要集中在蒼白球和丘腦。1951年，hassler和riechert成功的實施了丘腦腹外側核毀損用於治療pd，使毀損錐體外系治療pd的安全性被建立。但最初人們把毀損靶點集中在蒼白球主要是因為cooper的偶然發現。即報道了脈絡叢前動脈的損傷導致蒼白球的區域性缺血性改變，引起了pd患者相應臨床症狀的改善，然後cooper做了一系列脈絡膜前動脈結紮術，但發現術後對側輕偏癱的發生率較高而不能為人們所接受。解剖學研究顯示脈絡膜前動脈負責蒼白球中部有時還有內囊前肢的血供。然後他開始對蒼白球進行直接毀損，最先用帶氣囊的導管，後來用化學手段。spiegel和wycis在1952年透過毀損從蒼白球發出的豆核袢纖維來治療pd，他們將這種方法稱為蒼白球袢切斷術。同一年narabayashi和okuma報導了實施蒼白球切開術治療pd。leksell經過仔細研究實踐能使75%的患者重新工作，既沒有死亡率又沒有視覺障礙，僅有非常低的運動障礙。臨床上發現蒼白球毀損術對運動遲緩及僵直症狀的改善有較好的作用，但對震顫的控制卻相對較差，為了更加有效的解決手術對震顫的效果，研究者開始將毀損靶點轉向丘腦和它的亞核，到1954年為止，hassler和riechert已經非常精確的確定了他們的丘腦靶點。vop核(腹後外側核)用於震顫治療，voa(腹前外側核)用於強直的治療。在20世紀50年代末期，大多數神經外科醫生在hassler和riechert的領導下，丘腦變成手術治療pd的主要靶點。對於運動遲緩和共濟失調的治療，leksell認為透過毀損蒼白球更加靠後側和腹側部位，在某種程度上療效更好，這些均由svennilson等人在1960年報導。後來發現丘腦腹中間核團(vim)是治療震顫的最有效的靶點，但其對僵硬及行動遲緩效果不佳，因此，gillingham在1960年試圖將蒼白球毀損術及丘腦毀損術聯合起來，根據需要實施後期的二次手術。

在20世紀60年代，立體定向技術開始高漲並形成第一個高潮期。立體定向手術治療pd開始變得流行和被廣大公眾所熟知。技術進步很快，使立體定向手術變成常規。我國在這個時期也在北京、上海、安徽和陝西等地相繼開展了立體定向手術，使許多帕金森病人得到了治療，丘腦腹外側核毀損術成為一種定型手術。該時期出現了許多主要的技術進步。首先隨著立體定向儀的不斷改進，立體定向裝置變得相當實用，以及立體定向技術同氣腦造影技術的結合顯著提高了定位的解剖學精確度，並且隨著可逆性測試毀損的出現提高了手術的安全性。其次隨著電生理技術的進步，出現了早期的微電極記錄技術，應用電生理方法定位可導致皮層下靶點位置的精確定位。在臨床上導致帕金森病的震顫和僵直的消除，在一些研究中心分別經過2年的隨訪，其震顫和僵直的消除率可分別達到90%和80%。同時在這個時期出現了早期的立體定向放射技術。1965年到1968年的這段時期代表了立體定向技術的黃金時代。