肝移植治療肝癌注意事項

??? 一、背景

??? 隨著免疫功能抑制的不斷改善，肝移植用於良性病例(主要是不瘵有肝腫瘤的肝硬化病例)的長期存活非常良好。這使得肝移植手術的適應證不斷增多，因此，肝移植手術和對供肝的需求也大幅度嗇，而愈來愈患有良性肝病的病人，在等待肝移植的時候，因等不及供肝而死於肝衰。

??? 在肝移植髮展的早期階段，人們期待著能夠用全肝切除和肝移植治療以往認為不能用部分肝切除的肝臟腫瘤。所以以選擇肝移植的病例，往往是巨大的侷限性進展期肝腫瘤。雖然這些病人在肝移植時沒有肝外轉移的現象，肝移植的臨床實踐不久就顯示出這些病人絕大多數在術後短期內死於腫瘤復發。研究結果清楚顯示，免疫功能的抑制加速腫瘤生長和促進腫瘤復發。

??? 現在，以肝移植治療肝腫瘤，很難再以肝移植可以以短期緩解病情作為治療肝內侷限性進展期肝腫瘤的理據。移植外科醫生更應該嚴格地選擇肝腫瘤病例作肝移植。他們的目的應該十分明確，就是用透過嚴格選擇的肝腫瘤病例，從而獲得相近於良性病例肝移植術後的長期存活率。

??? 二、原發性肝細胞性肝癌(肝癌)

??? 原發性肝細胞性肝癌是最常見的原發於肝臟的惡性腫瘤，也是肝移植治療惡性肝腫瘤最常見的手術指徵。肝移植治療肝癌，有以下幾點需要詳細論。

??? 1.肝移植的病例選擇：肝移植的早期經驗已經清楚證明：有一些因素可以影響肝移植的長期療效。這些因素在選擇肝移植病例時應加以考慮。

??? (1)腫瘤的直徑：腫瘤的直徑大小明顯影響肝移植術後長期存活率。最近一組登記註冊經肝移植處理的410例肝癌顯示：在肝癌直徑小於3 cm，3- 5 cm和大於5cm的病例中，其5年存活率分別為59.9%，48.7%和32.6%。關於肝癌直徑超過多少釐米則是肝移植的禁忌證，目前尚無一致的標準，但是，多數移植中心限定單發腫瘤直徑不超過5 cm作為肝移植的上限。

??? (2)肝外轉移：肝外轉移是肝移植的絕對禁忌證。

??? (3)血管和淋巴結侵犯：因為出現血管和淋巴結侵犯的肝移植其預後很差，所以，多數移植外科醫生認為有血管和淋巴結侵犯應示為肝移植的禁忌證。

??? (4)乙型和丙型肝炎：由於目前出現了有效的抗病毒治療方法，所以乙型和丙型肝炎已不再是肝移植手術的禁忌證。

??? (5)腫瘤的多發病灶：具有多發性病灶的肝癌病例移植後不良。但是Mazzaferro等報告了48例肝癌移植病例，其中單個腫瘤的直徑不超過5 cm,而多發性腫瘤的直徑則小於3 cm和腫瘤總數不超過3個，其4年存活率可達到75%，而腫瘤複發率僅為8%。因此，即使腫瘤多發，但是如果腫瘤的直徑較小和數目較少，則不是肝移植的禁忌證。

??? (6)腫瘤的組織分化：腫瘤的組織分化程度，雖然對於肝移植治療肝癌有預後指導性意義，但需要肝移植的病人由於肝衰的原因，往往不能進行肝腫瘤活檢。更加上活檢可能引起腫瘤種植的問題，所以在術前能夠知道病人腫瘤.的組織分化情況不常見。而腫瘤組織分化，通常只可作為術後預後的指標。

??? 總之，以肝移植治療肝癌，應選擇單個腫瘤的直徑不超過5 cm,而多發性腫瘤的直徑則小於3 cm和腫瘤總數不超過3個。腫瘤更應沒有血管和淋巴結侵犯，和肝外轉移。如果適當地處理病人乙型或丙型肝炎，其5年存活率可高達79%(表1)。病人長期存活率和肝移植治療良性末期肝硬化十分接近。

??? 2.手術前和手術後的輔助性化療：近來，肝移植中心越來越多地傾向於肝移植聯合手術前或手術後的輔助性化療治療肝癌，以期提高肝移植的療效。理論上，手術前、後輔助性化療，十分符合腫瘤學的原則。以前已經有研究顯示，在部分肝切除治療癌手術過程中，在右心房，門靜脈或外周靜脈的血液中，可找到肝癌細胞。由於全肝切除和肝移植的手術，比部分肝切除更大，在肝外血液中找到肝癌細胞的機會應該更大。所以手術前、後以輔助性化療消滅微小的轉移癌灶，是十分合理的想法。

??? 在臨床觀察而言，肝移植後發生腫瘤復發，往往早期出現於移植肝或其它部位(主要在肺)。這種現象提示，可能在移植前已有微小轉移病灶存在，或者在移植中發生腫瘤擴散。這些觀察更加支援術前、後輔助化療用以提高肝移植治療肝癌的療效。

??? 遺憾的是，這種理論上可以提高肝移植療效的治療方法，並未得到臨床實際中的治療效果的支援，直到目前，還未有肯定的證據顯示使用術前或術後全身性化療，或經肝動脈導管化療栓塞(TACE)，能提高肝移植治療肝癌的療效。

??? 3.免疫功能抑制：肝移植後免疫功能的抑制，主要是找到一個平衡點。如疫功能抑制過度，可引起術後感染的問題。如免疫功能抑制不足夠，可引起排斥的問題。肝移植治療肝癌，由於免疫功能受到抑制可產生對腫瘤生長和擴散起負面作用，所以更加應該特別制定相應的免疫治療對策。據報道，肝移植治療肝癌如果術後3-6個月停用類固醇製劑，肝癌的複發率最低。相反，如果術後受體肝接受長期類固醇治療，肝癌復發的危險性則幾乎增加了4倍。平衡宿主受到不足夠免疫功能抑制和過度的抑制而引起的加速腫瘤生長，應該是惡性腫瘤接受移植時要特別考慮的特殊問題。

??? 4.肝癌病例等待肝移植的處理對策：肝癌病人自診斷到實施肝移植通常需要經過一段等待的時間。如果等待期僅需1-2個月則不需要特殊處理。儘管尚無足夠的證據證實移植前TACE或者肝癌區域性療法(如用射頻或微波治療)有助改善肝移植的長期存活率。但是，如果等待的時間較長，這些治療措施或可能有助於減緩腫瘤的生長速度。因此，不妨可以加以考慮實施。

??? 5.肝移植或部分肝切除治療肝癌孰優孰劣?由於缺乏隨機對照的證據，肝移植或部分肝切除治療肝癌孰優孰劣的爭論將會依然存在。很顯然，如果因為肝臟腫瘤的解剖部位或因為同時存在嚴重的肝硬化而無法進行部分肝切除，而病人又符合肝移植標準的病例，肝移植就成為唯一可實施的手術方法所以應該進行肝移植。兩者孰優孰劣的爭論焦點主要集中在那些病例既可適合進行肝移植，又適合行部分肝切除。證據顯示，肝移植和部分肝切除治療這些病例的結果相差不大。如果單隻看肝硬化引起肝衰嚴重的病例，肝移植比肝部分切除治療的長期療效比較好一點。但在亞洲國家，由於肝癌發病率高，而且，供肝非常缺乏，所以，目前部分肝切除仍然是治療肝癌的主要方法。最近文獻有一病例肝移植後，供肝再感染丙型肝炎引發肝癌在供肝中再生。所以，現在再不可以用肝移植可以免除肝癌復發作為肝移植比部分肝切除為優的一個論點。