瀰漫大B細胞淋巴瘤患者R-CHOP治療失敗後，該怎麼辦？

首先，患者需明確疾病是處於復發還是難治型。

瀰漫大 B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）患者接受 R-CHOP 治療後病灶縮小不到 50%，且無新發病灶，屬於難治性 DLBCL。
若患者在接受初始治療完全緩解，隨後出現新病變，屬於複發性 DLBCL。

其次，重新明確疾病分型。

根據免疫組織化學分析，可將疾病分為生髮中心 B 細胞（germline center B-cell, GCB）型 DLBCL 和非 GCB DLBCL。

除以上免疫分型外，患者還需行 FISH 檢查評估 MYC、BCL2 及 BCL6 狀態。雙重打擊 DLBCL–MYC 易位加 BCL2 和/或 BCL6 基因重排；GCB 型和 non GCB 型 DLBCL 中均可見雙重打擊遺傳事件。雙重打擊 DLBCL 患者的複發率較高，且生存情況較差，因此需接受更積極的化療方案。

最後，在明確上述分型後，選擇治療方案。

複發性或難治性 DLBCL 的治療方案為接受挽救性方案（二線方案）化療（加或不加利妥昔單抗）。
對化療敏感病變的患者可在挽救方案後行大劑量化療聯合自體造血幹細胞移植（hematopoietic cell transplantation, HCT）。
不適合 HCT、二線化療方案無效或 HCT 後復發的患者可考慮異基因 HCT，嵌合抗原受體 T（chimeric antigen receptor T-cell, CAR-T）治療，或者進入臨床試驗。
對於所有的復發或難治性患者，始終鼓勵患者參加臨床試驗，因為這些臨床試驗都經過嚴謹的設計、科學的驗證且接受過同行評議。

挽救性化療（二線方案）

靶向 CD20 單抗（利妥昔單抗）

對於初始治療未使用利妥昔單抗的 DLBCL 患者，推薦在二線化療中加入利妥昔單抗，而不是單用化療。
對於初始治療中含有利妥昔單抗的 DLBCL 患者，仍建議二線化療中加入利妥昔單抗，因為它可以提高化療的療效。

二線挽救性治療方案

考慮行大劑量化療聯合自體造血幹細胞移植的患者，二線的治療方案建議：

GDP（吉西他濱、地塞米松、順鉑）± 利妥昔單抗；
DHAP（地塞米松、大劑量阿糖胞苷和順鉑）± 利妥昔單抗；
ICE（異環磷醯胺、卡鉑和依託泊苷）± 利妥昔單抗；
ESHAP（依託泊苷、甲潑尼龍、阿糖胞苷和順鉑）± 利妥昔單抗；
GemOx（吉西他濱和奧沙利鉑）± 利妥昔單抗等。

不適合移植的複發性或耐藥性 DLBCL 患者特別難以治療，且生存率顯著降低，建議患者加入臨床試驗。此類患者的二線治療方案有：

CEPP（環磷醯胺、依託泊苷、潑尼鬆和丙卡巴肼）+ 利妥昔單抗；
da-EPOCH（劑量調整的環磷醯胺、多柔比星、依託泊苷、長春新鹼和潑尼鬆）+ 利妥昔單抗；
CEOP（環磷醯胺、依託泊苷、長春新鹼和潑尼鬆）+ 利妥昔單抗；
GDP + 利妥昔單抗；
GemOx + 利妥昔單抗；
來那度胺聯合利妥昔單抗；
苯達莫司汀聯合利妥昔單抗等。

對於非 GCB DLBCL 的患者，其腫瘤細胞起源會受一些新藥（如來那度胺、伊布替尼、硼替佐米）的影響。相較於 GCB DLBCL 患者來說，來那度胺、伊布替尼及硼替佐米聯合二線化療對非 GCB DLBCL 的患者療效更好。

大劑量化療與移植

對化療有效的患者進行大劑量化療和自體 HCT。2010 年美國血液和骨髓移植學會指出：推薦自體 HCT 作為化療敏感的複發性 DLBCL 患者的補救治療，並總結以下幾點：

年齡大不是自體 HCT 的禁忌證；
但老年人行自體 HCT 的結局不如年輕成人好；
外周血是自體 HCT 的標準幹細胞來源；
不推薦進行計劃性二次或多次連續的自體 HCT。

嵌合抗原受體 T（CAR-T）細胞治療

CAR-T 細胞治療是一種基因改造的自體免疫治療方法，有抗 DLBCL 細胞活性。這一個體化治療利用一種編碼嵌合抗原受體的基因來改造患者自身 T 淋巴細胞，使患者 T 細胞可抗淋巴瘤細胞。患者的 T 細胞在體外進行基因改造，並在生產裝置中擴增，然後輸回患者體內進行治療。

Axicabtagene ciloleucel（axi-cel）是一種針對 CD19 的 CAR-T 細胞免疫治療，美國 FDA 已批准其用於二線或二線以上全身治療後復發或難治的 DLBCL 成人，還批准其用於複發性或難治性原發縱隔大 B 細胞淋巴瘤、高級別 B 細胞淋巴瘤和起源於濾泡淋巴瘤的 DLBCL。

參考文獻

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