手術治療，肺動脈高壓患者如何理性選擇？

肺動脈高壓有沒有手術治療方法呢？

肺動脈高壓能夠根治嗎？

肺動脈高壓什麼時候必須要做手術呢？

關於肺動脈高壓這個略顯神祕的“超級殺手”，很多患者的第一感覺是束手無策。事實上，這些複雜的問題沒辦法用三言兩語講得清楚，不同的病情也不可能存在統一的治療方案，這主要是肺動脈的致病因素十分龐雜，下面就分別扼要介紹一下。

先天性心臟病誘發—— 手術治療宜早不宜遲

如果是先天性心臟病引起的，可能存在修補機會。先天性心臟病的手術越早越好，許多患者在兒童時期沒有做手術，等到了成年，好些患者已經開始出現氣促、紫紺和水腫等右心功能不全的表現，甚至發展成艾森曼格綜合徵，就失去了手術機會。

目前的手術技術非常成熟，無論是開胸手術、還是介入封堵術，但手術指徵需要嚴格把握。

但是，對於合併肺動脈高壓的先心病患者，並不一定“缺口封堵後就好了”，有些封堵後肺動脈高壓會更嚴重，病情進展更快。

慢性血栓栓塞性肺高壓——肺血栓動脈內膜剝脫術 (PEA) 是首選

對於慢性血栓栓塞性肺高壓，肺血栓動脈內膜剝脫術 (PEA) 是首選的方法。存在於肺動脈裡的血栓類似於“下水道里的汙垢”，PEA 手術可以在直視下疏通血管。理論上講， PEA 手術可以根治這一型別的肺高壓，而且事實證明，大多數患者術後心功能、活動量，以及超聲心動圖和右心導管測得的重要指標也顯著改善、甚至完全恢復正常。

但是，手術成功是需要前提的。該手術更適合於血栓位於肺動脈主幹、或者相對較大的血管，越是遠端的血管，手術成功率越低。而且，這是個開胸的大手術，需要體外迴圈，創傷大，術後可能會發生肺動脈高壓危象和急性右心功能衰竭，甚至威脅生命，因此更適合於一般情況良好、並且沒有其他重要臟器病變的患者。

手術技術難度高，只能在有豐富手術經驗的中心開展，目前普及推廣程度較低。目前，國內有 PEA 經驗的醫院屈指可數，且水平與國外還有一定差距。

新型微創介入手術技術 未來應用會更加廣闊

對於慢性狹窄性肺血管病，比如慢性血栓栓塞性肺高壓，大動脈炎等，肺動脈內球囊擴張 (BPA) 和（或）支架植入是一種新型的微創介入手術技術。它僅僅在大腿根部開個小口，通過導絲沿著血管到達病變部位，用支架或者球囊將狹窄的血管擴充套件開，從而降低肺動脈壓，改善心功能。但是它並非根治的方法，且術中仍可能發生肺動脈破裂而造成致命性咯血、肺動脈夾層動脈瘤或假性動脈瘤等嚴重併發症。所以國際上僅僅把它列為不適合行 PEA 手術患者的替代治療方法之一。即便如此，理論上講，該方法操作技術相對容易，適應範圍較廣，而且比 PEA 安全，且新興的改良 BPA 安全係數進一步升級，未來的應用會更加廣闊。

藥物治療無效？重度患者可考慮心肺聯合移植

對於藥物治療無效的重症患者，可以考慮移植。肺動脈高壓患者移植包括單肺移植、雙肺移植、心肺聯合移植和活體肺移植。

在國外，心肺聯合移植在很多醫院為首選的移植方式，但肺移植（包括單肺或雙肺移植）也是治療肺動脈高壓的選擇。

單肺移植操作簡單，時間短，缺血時間和心肺體外迴圈時間短，但通氣血流不匹配、和高度再灌注損傷發生率較高。

雙肺移植後血流動力學較好，較少出現通氣灌注不匹配，圍手術期併發症較少，並且能更有效地預防慢性排斥生理現象。雙肺移植比單肺移植術後患者長期生存時間長，但是操作過程更難，由於缺血和體外迴圈時間長，增加了潛在死亡率。

心肺移植只有一個呼吸道的吻合，基本上沒有血管併發症，而且血流動力學結果最好。但是由於供體器官短缺，患者可能需要等待更長的時間，因此對其整體存活率帶來不利影響。

目前尚沒有可靠的醫學研究評價每種移植的相對有效性，因此肺動脈高壓患者最好的移植方式只有依賴於患者個體特性、和有可能獲得移植的器官。

移植前，可能需要漫長的心肺源等待時間。在等待過程中，如果肺動脈高壓患者經過充分藥物治療，仍然頻繁出現症狀加重，可以考慮進行“房間隔造瘻術”，來緩解症狀、維持生命，為心肺移植爭取時間。

什麼是“房間隔造瘻術”呢？就是用尖端帶有球囊的導管穿刺房間隔打孔，使右心房的血分流到左心房。這樣人為地造成心臟血流“右向左分流”，流入肺動脈的血流減少，右心室的負荷減輕，右心衰竭得到緩解。但是此手術風險大，死亡率高，術後會出現全身缺氧。所以，目前只用於藥物治療無效的頑固性右心衰竭或等待心肺移植手術的患者。

上海市肺科醫院吳文匯博參與本文撰寫