糖尿病+蛋白尿=糖尿病腎病？

今天我們討論的這個題目是臨床常見的一個問題。相信這個問號不僅困擾著患者，同樣也令醫生煩惱。這個等式從右向左是成立的，或者說是正確的，但從左至右卻未必正確，這是為什麼呢？

因為糖尿病腎病是糖尿病慢性併發症的一種，表現為尿蛋白增加或者腎功能異常，但有時糖尿病患者合併其他腎病時，也會有同樣的臨床表現，簡單地說就是糖尿病腎病的診斷需要和某些疾病相鑑別。

先和大家說一個病例。有一位中年男性糖尿病患者，因為乏力住院。患者看上去一般情況不錯，可是等化驗結果出來，卻讓所有的醫生非常驚訝。患者的血清白蛋白只有 25 克/升（正常參考範圍 40~55 克/升），24 小時尿蛋白居然高達 6 克（正常值低於 0.13 克）。這位患者已經屬於嚴重的低蛋白血癥，血中蛋白低的原因當然是因為尿裡丟失的蛋白太多了，那導致其大量蛋白尿的原因又是什麼呢？

當時我們首先考慮是糖尿病腎病，但反覆討論後，大家一致認為應該要排除其他原因所致的蛋白尿。後來這位患者轉至腎內科做了腎穿刺活檢，證實不是糖尿病腎病，而是另外一種疾病——原發性腎病綜合徵（病理診斷是膜性腎病），經過糖皮質激素治療後，尿蛋白明顯下降。這是一個非常典型的糖尿病與原發性腎病綜合徵並存的例子，也是臨床極易出現漏診的情況。

看到這裡，大家可能會有一個疑問，為什麼需要鑑別？原因很簡單，不同的診斷結果治療方案會不同，預後（結局）也會不同。

糖尿病腎病發展到大量蛋白尿階段已屬於晚期，是比較嚴重的階段，目前臨床缺乏有效的治療手段，患者常常在 5 年之內進展至尿毒症，需要血液透析治療；而其他原因導致的慢性腎病，有可能在接受相應的治療後，十幾年甚至數十年維持腎功能正常。

因此當糖尿病患者出現以下情況之一時應考慮其慢性腎病是由其他原因引起的：

• 無糖尿病視網膜病變；
• 腎小球濾過率較低或迅速下降；
• 蛋白尿急劇增多或有腎病綜合徵；
• 頑固性高血壓；
• 尿沉渣活動表現；
• 其他系統性疾病的症狀或體徵；
• 血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑類藥物開始治療後 2～3 個月內腎小球濾過率下降超過 30%。