重型肝炎的診斷

一、重型肝炎的臨床分型

重型肝炎的臨床分型並不一致，最新的分法參考了國外的經驗，教科書已有介紹，這裡不再贅述。這裡介紹的是較早的分法之一種，亦可借鑑。濱州醫學院附屬醫院感染性疾病科李光榮

急性肝功能衰竭AHF)和重型肝炎是兩個不同的概念。前者所涉及的內容廣泛，它可以是除了病毒以外的其他致病因子，有理化(中毒)，生物(感染、黃麴黴素)、腫瘤( 肝臟原發性惡性腫瘤及轉移性腫瘤)、先天性代謝障礙(wilson氏病)、先天畸形(先天性膽道閉鎖)等因素。而後者僅侷限於病毒這一範疇。AHF既可以發生於急性病毒性肝炎，也可發生於慢性病毒性肝炎(包括已證實有肝損害的慢性肝炎、病毒攜帶狀態及肝炎肝硬變)。

急性病毒性肝炎發生AHF者稱急性重型肝炎，在慢性病毒性肝炎的基礎上發生AHF者稱慢性重型肝炎。急性重型肝炎又可根據發生急性肝衰竭的(通常以肝性腦病為標誌)緩急程度再分為暴發性和亞急性重型肝炎，前者指於發病的10天內發生急性肝衰竭，而後者指於發病後10天至2個月(8周) 內發生的急性肝衰竭。近年國內有學者提出對起病後2個月至半年(24周) 內發生的急性肝衰竭稱為緩發性重型肝炎，但尚未統一。其時間界限還有其他數值，也有其根據。

二、重型肝炎的臨床表現

1，急性重型肝炎? 又稱暴發性肝炎，一般指在急性病毒性肝炎起病後10天內發生肝衰竭。其特點是起病急驟、發展迅速。早期以精神神經症狀最突出，如性格改變、嗜睡、行為異常、意識障礙等，同時可有肝濁音界縮小，出血傾向加重，撲翼樣震顫、踝陣攣、肝臭，肝功能生化指標顯著異常，呈酶疸分離，膽疸分離。凝血酶原活動度<40％。

2，亞急性重型肝炎? 急性病毒性肝炎發病後10天至8周內出現肝衰竭。在急性肝炎的基礎上具有以下特點即應考慮。(1)極度乏力、精神萎靡。(2)嚴重消化道症狀(頻繁噁心、嘔吐)。(3)高度腹脹，可有腹部脹氣或大量腹水。(4)黃疸迅速加深，數日內血清膽紅素達170umol/L以上。(5)明顯出血傾向如面板大片瘀斑、消化道出血等。(6)出現Ⅲ度以上肝性腦病。⑺凝血酶原活動度<40％，酶疸分離，膽疸分離。以上特點在各個病人可表現輕重不等，可不必同時都具備。?

3，慢性重型肝炎? 為重型肝炎中最多見的一種，約佔70~80％。是在慢性活動性肝炎或活動性肝硬變的基礎上病情惡化所致。故臨床表現必有慢性肝炎或肝硬變的特點。有部分病例起病稍急、病史較短、酷似急性肝炎發展而來、實則原有肝炎隱匿發展，症狀雖不明顯，但具有慢性肝炎或肝硬化的體徵、化驗特點。

三、各型重型肝炎的診斷要點

(一) 急性重型肝炎

1.既往無肝炎病史。

2.發病初類似急性黃疸肝炎，但病情發展迅猛，發病10天內出現精神症狀，Ⅱ度以上的肝性腦症。

3.出血傾向：面板、粘膜和穿剌部位出血點或淤斑、甚至胃腸道出血。 血清凝血酶原活動度<40％

4.黃疸迅速加深。

5.肝濁音界縮小，肝臭、撲翼樣震顫陽性。

各型重型肝炎的診斷要點

二）亞急性重型肝炎

1．既往無肝炎病史。

2．發病初期類似急性黃疸型肝炎，但病情較重，常呈“四高”現象，即高度乏力、高度胃腸道症狀(噁心、嘔吐、不能進食)、高度黃疸(上升很快，迅速到達171mmol／L以上)、高度腹脹，以後迅速出現明顯出血傾向和腹水，亦可出現肝-腎綜合徵，而肝性腦病常出現較晚(10天以上、8周以內) 或不出現。

3．凝血酶原活動度<40％。

三）慢性重症肝炎

1，常有慢性肝炎及肝硬變的病史和體徵(食道靜脈曲張、大量蜘蛛痣、肝病面容、肝掌、脾臟明顯增大)

2，有類似亞急性重型肝炎的臨床表現。

3，凝血酶原活動度(PTA)<40％的意義不如在急性及亞急性重型肝炎時的意義大，因為嚴重肝硬變本身就可引起凝血酶原活性明顯降低，如再合併普通黃疸型肝炎，也有PTA<40％的可能，同時也可有腹水，輕度出血傾向，極易誤診為慢性重型肝炎。

4，血漿白蛋白的降低常更明顯，發生腹水和內源性感染的機會也高於急性和亞性重型肝炎，而且內源性感染又是病情惡化的誘因。