多發性骨髓瘤的髓外臨床表現

裴的善 2005-12-13 13:10:57 中華醫學實踐雜誌 2003年1月第2卷第1期

　　多發性骨髓瘤（multiple myeloma，mm）是漿細胞異常增生的惡性腫瘤，起病隱匿，臨床表現錯綜複雜，幾乎累及體內各系統，臨床醫生若不警惕，就症施治，不去追根溯源，必然會誤診、誤治，甚至危及生命。現將mm髓外臨床表現，按系統分述如下。

　　1 心血管系統的臨床表現

　　mm引起全身澱粉樣變性發生率約5%～15%，老年患者澱粉樣變心肌的發生率約2%，由於澱粉樣物沉積於心髒，引起心肌瀰漫性或侷限性肥厚、僵硬、缺血，導致心律失常、心包積液、心力衰竭 ^［1］ 及二尖瓣狹窄 ^［2］ 。由於血清m蛋白增高，使血漿粘度及血容量增加，致心力衰竭加重 ^［3］ 。因臨床表現複雜多樣，極易誤診為冠心病、縮窄性心包炎及擴張型心肌病等 ^［4］ 。故對有上述諸病表現，尤其伴有貧血、腎臟損害及骨髂疼痛者，應仔細詢問病史進行綜合分析，及早進行骨髓檢查等，以免誤診 ^［4］ 。

　　錢劍等 ^［5］ 報道以下肢靜脈血栓為mm（igg型）的主要表現1例。可能原因為球蛋白甚多，a/g比例產生倒置，從而增加血液粘度，rbc易於形成緡錢狀態，加之下肢受壓的外因促使下肢靜脈血栓形成。並認為:對老年人貧血，外周血有“異常細胞”，特別是無骨痛表現者，應予警惕。及時做骨髓穿刺等有關檢查，以免誤診。

　　2 呼吸系統的臨床表現

　　mm可侵犯胸腔引起胸腔積液，且為mm首發表現者易致誤診。mm可引起乳糜性胸水，此為瘤細胞浸潤或阻塞胸導管所致 ^［6］ 。胸腔積液並非少見，但雙側積液者少見。羊鐵駒 ^［7］ 報道1例主要表現為肋骨、胸椎疼痛、胸腔出現積液後胸痛無減輕，反而進行性加劇;雙側胸腔積液伴蛋白尿及明顯貧血，經抗結核治療無效，這與結核性胸膜炎全異，如注意綜合分析多可避免誤診。由於缺乏igm患者易罹患感染，肺部感染列居榜首 ^［3］ 。燕儒化等 ^［8］ 報道1例反覆發生肺部感染，臨床醫生未追究其反覆出現的原因，對mm缺乏認識和警惕，雖然診斷與臨床表現不符，久治不愈，臨床醫生未追查病因，以致長期誤診。後因出現貧血才疑及mm，從而進一步檢查，始獲確診。

　　3 消化系統臨床表現

　　由於瘤細胞浸潤、澱粉樣變及免疫球蛋白（ig）異常可致肝脾腫大及肝功能障礙，常被誤診為慢性肝炎，肝硬變或肝癌者 ^{［6，9，10］} 。

　　周明果等 ^［11］ 曾報道以消化道大出血為首發表現的mm1例。出血可能與m蛋白引起的凝血缺陷有關。丁麗萍等 ［12］ 報道以消化道症狀為首發表現的mm10例中，8例早期誤診，其中有消化道腫瘤4例，炎症性腸病2例，風溼性關節炎及缺鐵性貧血各1例。

　　張秀梅等 ^［13］ 報道1例63歲男性患者，腹脹3個月，有時有包塊，近20天噁心、嘔吐不能進食，以“腸梗阻”收入外科。經檢查及手術後病理證實為漿細胞肉瘤;骨髓瘤細胞為25%，確診為mm。

　　因此，對>40歲有上列消化系臨床表現的患者應想到mm可能，及時做尿本週氏蛋白（bjp），骨骼x線攝片及骨髓多處穿刺協助診斷。

　　4 泌尿系臨床表現

　　由於mm患者異常ig的重鏈和輕鏈的合成失去平衡，過多的輕鏈從腎小球濾過，在腎內重吸收造成腎小管損害、高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘稠綜合徵、澱粉樣變、腎臟瘤細胞損害^{［4，6，7，9，10］} 。29%的患者診斷時已存在腎衰，是mm的主要死因 ^［14］ 。

　　倪國華 ^［15］ 報道mm15例誤診中，合併蛋白尿6例（40%），合併腎功能不全5例（33%）。其中1例因蛋白尿及全身水腫、腎功能異常誤診為慢性腎炎、尿毒症。崔如眾等 ^［16］報道患男68歲因水腫、蛋白尿1年，bun24.4mmol/l，診斷為慢性腎功能不全入院。醫生僅滿足於腎臟疾病的診斷，認為患者的骨痛和盆血是腎性因素所致，未進一步檢查，使患者誤診達18個月之久。

　　喻良液 ^［17］ 報道誤診為慢性腎炎的漿細胞白血病1例。其原因是:（1）該例首發症狀表現特殊，以腰背痛、蛋白尿為主要表現而掩蓋了本病，誤診為慢性腎炎;（2）臨床較少見，醫生缺乏對本病的認識;（3）工作不細緻，周圍血片未用油鏡分類，致將原始漿細胞、幼漿細胞及成熟漿細胞誤診是淋巴細胞。因此對:（1）>40歲不明原因腰背部骨痛患者;（2）不明原因血清丙種球蛋白增高伴反覆感染者;（3）不明原因進行性貧血有出血傾向者，均應及時作頭顱等扁平骨x線攝片及骨髓檢查，以便早期診治。

　　5 神經系統臨床表現

　　mm因腫瘤浸潤或病理性骨折可引起骨髓神經根或周圍神經受壓症狀。此外，澱粉樣變性，高粘滯綜合徵、出血等亦可導致腦及骨髓症狀。mm出現神經症狀約佔40% ^［13］ 。

　　張秀梅等 ^［13］ 報道伴神經症狀者21例（40.4%），下肢截癱者13例（25%），腦栓塞、腦出血、腕管綜合徵、帶狀皰疹 各1例，下肢行走困難4例。趙玉琴 ^［18］ 報道硬化型mm伴多發性周圍神經病變1例。原因可能與漿細胞骨髓浸潤壓迫，導致神經鞘軸索及神經根變性所致。傅峻 ^［19］ 報道mm併發顱內損害3例。腦血栓形成及皮質下白質腦病，患者發生左顱病變後病情進行性惡化。提示臨床上如遇長期腰痛，x線片顯示骨質疏鬆改變，反覆感染，igg高者，應行骨髓穿刺除外mm，mm也應作為腦血管病變及皮質下白質腦病的病因之一。silverstein等報告55%mm患者首發症狀為脊髓壓迫症，常被誤診為脊髓腫瘤及坐骨神經痛。mm產生截癱機制 ^［6］ :（1）骨髓瘤細胞直接浸潤、腫瘤壓迫及骨質破壞;（2）貧血、出血或各種代謝產物導致繼發性神經損害;（3）因m蛋白所致的高粘滯綜合徵;（4）繼發各種感染。因此，凡遇截癱病例，尤其伴有貧血和腎損，且年齡>40歲患者，應高度警惕mm可能。

　　6 眼、面板臨床表現

　　陳一恭 ^［20］ 報道mm並眼球突出1例，及眼眶骨組織破壞，瘤細胞浸潤眶內軟組織而形成腫塊，使眼球突出及眼球活動受限。肖嶸等 ^［21］ 報道患女70歲，因骨髓瘤細胞證實的紅皮病患者因不同意化療，出院後首發紅皮病未愈，半年後出現mm症狀。竇巖等 ^［22］ 報道面板腫塊為第一主訴而就診。易斌等 ^［23］ 報道面板炎伴mm1例。

　　在面板損害的病例中常以未成熟漿細胞為多，可藉助於組織化學染色協助mm診斷。

　　7 內分泌系統臨床表現

　　安曉香等 ^［24］ 報道將mm誤診為甲旁亢。最後認為任何一種骨質疏鬆病人，除考慮老年性或內分泌性疾病外，還應考慮mm的可能。

　　8 其它系統臨床表現

　　因mm雖能產生大量單克隆ig，但它既無免疫活性，又可致正常組織ig合成減少，細胞免疫功能降低，易感染（除肺炎外，尚有腎盂腎炎、腸炎、敗血症等），感染率高達50%以上，也有以感染為首發表現，一旦忽視mm，即使有骨痛、貧血也極易誤（漏）診。

　　佟剛等 ^［25］ 報道兒童mm誤診為韓―薛―柯氏病。羊鐵駒 ^［7］ 報道mm患者淋巴結顯著腫大者。兒童mm特點是常有淋巴結（全身）腫大及廣泛骨質破壞，預後兇險。因此，對有骨痛、淋巴結腫大及貧血（青少年也不例外），均應考慮mm的可能。

　　總之，在>50歲病人中出現下列情況，應懷疑mm ^［26］ :（1）骨痛、病理性骨折;（2）不明原因貧血;（3）長期不明原因蛋白尿;（4）無法解釋的氮質血癥;（5）血沉明顯增快;（6）高球蛋白血癥;（7）神經壓迫症狀或截癱;（8）血粘度增高;（9）伴巨舌之心衰或消化道出血者。

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