乳腺癌靶向治療應用案例分享

A 女士無意間發現左側乳房及腋窩包塊，被診斷為 HER-2 陽性乳腺癌，B 醫生建議進行靶向治療。

靶向治療有哪些選擇？

所謂靶向治療，即使用藥物與腫瘤特異靶點結合，特異性地殺傷腫瘤細胞，同時儘可能保護周圍正常組織細胞的一種治療方法。HER-2 陽性乳腺癌的人類表皮生長因子受體-2（HER-2）陽性或基因擴增，使得癌細胞攻擊性強，生長分裂速度快，這類患者約佔乳腺癌的 15%～30%，結局常不佳。抗 HER-2 靶向藥物可以特異性治療 HER-2 陽性浸潤性乳腺癌，包括單克隆抗體類（曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、T-DM1）和小分子抑制劑類（拉帕替尼）。

• 曲妥珠單抗適用於術後的輔助治療，還可單獨或與紫杉醇、多西他賽聯合應用於晚期乳腺癌。
• 帕妥珠單抗與曲妥珠單抗和多西他賽的雙靶向聯合化療方案，被推薦為曾經僅行手術治療的 HER-2 陽性晚期乳腺癌的標準方案，可延緩病情發展。雙靶向治療還可用於術前新輔助治療，在 HER-2 陽性、區域性晚期、炎症或早期乳腺癌中使用。
• T-DM1 將曲妥珠單抗與一種化療藥物結合在一起，每 3 周靜脈給藥 1 次，用於治療已接受過曲妥珠單抗和化療的晚期乳腺癌，亦可延緩病情發展。
• 拉帕替尼為口服藥，可用於晚期乳腺癌，曲妥珠單抗治療出現耐藥後改為拉帕替尼可能有效，拉帕替尼聯合卡培他濱用於治療曾接受過蒽環類、紫杉類、曲妥珠單抗治療的晚期乳腺癌，拉帕替尼還可有效治療復發或頑固性炎性乳腺癌，對腦轉移也值得推薦。

靶向治療有哪些不良反應，如何處理？

心臟毒性

可能導致心悸、氣促、心律失常，嚴重者會發生心力衰竭。治療前醫生會完整收集病史，特別關注有無心臟基礎疾病，進行體格檢查，完善心電圖、超聲心動圖左室射血分數（LVEF）評估。治療時一般會減慢輸注速度，進行持續心電監護至靶向藥物輸注完畢。用藥期間一般要定期監測心臟功能，如出現心臟功能受損，醫生也會酌情減低治療劑量甚至永久性停藥。

輸液相關反應

首次用藥者約 40% 會出現輸液反應，且通常出現在輸注過程中或治療後 24 小時內，醫生一般會減慢滴速或暫時中斷治療。治療期間要關注生命體徵變化，發熱者應多臥床休息、多飲水，注意保暖，可服用解熱鎮痛藥或抗過敏藥物緩解症狀。如出現呼吸困難或血壓明顯降低，醫生會停止靶向治療並對症處理，持續觀察直至症狀完全消失。

腹瀉

建議調整飲食，注意飲食清潔衛生，忌吃生冷、油膩、產氣食物，主張進食清淡、易消化、少渣低纖維飲食，少食多餐，補充水分。腹瀉嚴重者，醫生會考慮暫停靶向藥物或適當降低劑量，同時予以止瀉藥物治療。

皮疹

用藥後部分患者會出現皮疹，通常可繼續靶向治療，皮疹部位醫生可能會建議使用皮質類固醇軟膏等，合併感染時則需加用抗生素。如皮疹繼續惡化或無明顯改善，醫生會考慮暫停靶向治療或終止治療。

肝毒性

表現為暫時性血清轉氨酶升高，醫生會在治療開始前和每次給藥前檢測肝功能，活動性乙肝或丙肝患者，醫生一般不建議使用靶向藥物。血清轉氨酶升高超出正常值 3 倍及總膽紅素升高超過正常值 2 倍時，醫生一般會永久性終止治療。

血小板減少

治療開始前和每次給藥前檢測血小板。如果血小板計數較低，醫生會暫停治療，待血小板恢復至一定水平後按原劑量繼續應用。如血小板過低，一般會暫停治療，待血小板恢復至一定水平後適當減量繼續治療。因有一定的出血風險，要注意防跌倒及墜床，宜進食偏冷飲食，保持大便通暢。

肺毒性

如果發生間質性肺炎或者急性呼吸窘迫綜合徵，醫生會停止治療。

新輔助靶向治療時，要注意哪些問題？

由於 A 女士乳房腫塊較大，並且其本人希望有機會可以保乳，B 醫生建議先行新輔助治療，有利於縮小腫瘤，創造手術或保乳機會，還有助於觀察治療方案的有效性。A 女士表示接受，但對新輔助靶向治療仍想進一步瞭解。

醫生告知，如果存在以下情況，是不能接受新輔助靶向治療的：

• 未經活檢確診；
• 處於妊娠早期；
• 年老體弱合併嚴重心臟病，預期無法耐受；
• 處於妊娠中後期者，也要慎選。

在進行新輔助靶向治療前，醫生告知需要進行以下準備。

• 進行體檢、影像學檢查，評估治療前病灶的狀態，作為後續評估療效的參照；
• 對原發病灶進行活檢，獲得治療依據；
• 排除妊娠，並避孕；
• 檢查心臟功能；
• 瞭解治療相關不良反應並簽署知情同意書。

關於新輔助靶向治療的方案，B 醫生推薦了曲妥珠單抗聯合化療，醫生建議的化療方案可以是蒽環類與紫杉類序貫、紫杉類加卡鉑等。

輔助靶向治療用什麼？

A 女士經新輔助靶向治療後腫塊縮小，行乳腺癌手術，切除的腫瘤直徑大於 1.0 釐米，手術後活檢結果仍提示 HER-2 陽性。B 醫生建議行術後繼續接受靶向治療，有利於控制病情，降低復發風險，提高治癒率，但提醒，輔助治療並不能將復發風險徹底消除。

B 醫生提醒，如果 LVEF 低於 50%，或同時正在進行蒽環類藥物治療，不建議進行靶向治療。輔助靶向治療開始前，醫生再次檢查 HER-2 狀態，並檢查了心臟功能。

醫生建議輔助治療繼續使用曲妥珠單抗，可以 3 周 1 次或每週 1 次，輔助治療療程為用滿 1 年，並告知儘早開始應用獲益更多。靶向治療可以與化療同時使用或序貫使用，與蒽環類藥物可以前、後序貫治療。如擔心曲妥珠單抗的心臟毒性，聯合化療時可以選擇非蒽環類藥物。

應用曲妥珠單抗治療期間，醫生建議定期行超聲檢查。

晚期乳腺癌能否接受靶向治療？

A 女士順利完成了新輔助及輔助靶向治療，然而幾年後複查中發現轉移。B 醫生告知復發和轉移性乳腺癌均屬於晚期乳腺癌，治療的目的是控制病情、提高生活質量和適當延長生存期。A 女士再次進行了轉移灶活檢，結果示 HER-2 陽性，B 醫生推薦繼續行靶向治療。

B 醫生仍就複查了心臟功能，並充分評估了 A 女生的整體情況，包括血液檢查、心電圖等。

B 醫生指出，晚期乳腺癌仍可選擇以抗 HER-2 為中心的聯合治療方案，包括曲妥珠單抗聯合化療藥物，化療藥可以選擇紫杉醇（加或不加卡鉑）、多西他賽、長春瑞濱、卡培他濱等，但儘量不同時使用蒽環類，如必須使用蒽環類藥物，可以序貫進行。像 A 女士這種使用曲妥珠單抗治療後病情發展者，可以保留曲妥珠單抗但更換其他化療藥物，或者換用拉帕替尼加其他化療藥物，或者選擇雙靶向治療，或者使用 T-DM1。靶向治療可以進行至不能耐受或病情發展為止。

A 女士在充分了解了靶向治療的特點、用途、不良反應之後，再次接受了靶向治療，病情得到了有效控制，生活質量無明顯下降，並繼續配合醫生進行靶向藥物的維持治療。