臨床醫師必須重視腸梗阻的診斷與治療

臨床醫師必須重視腸梗阻的診斷與治療

　　中國胃腸外科雜誌1999年第2卷第2期

　　王宇

關鍵詞：腸梗阻　診斷　治療

　　腸梗阻是普通外科的常見疾病，臨床分為小腸梗阻和結、直腸梗阻。小腸梗阻臨床多見，是外科常見的急腹症，其原因多而複雜，有機械、動力、血運性三種型別(還可分為單純、絞窄；部分、完全；低位、高位等)。若能及時給予正確的診斷和治療，預後良好，否則，會給病人帶來嚴重危害，甚至可危及生命、導致死亡。

　　近年來，腸梗阻的發生原因已從以前的絞窄性疝為主，轉變為以手術後粘連性腸梗阻為最多，國內北京宣武醫院報告佔30.1%，廣州南方醫院佔39.5%，國外報告佔45%^［1］。而腫瘤性結、直腸梗阻已上升到第二位，宣武、南方兩醫院分別為27.3%、31.4%。在美國，癌腫為結、直腸梗阻的第一原因^［2］，中東地區如沙烏地阿拉伯，惡性腫瘤導致的腸梗阻很少，只佔腸梗阻原因中的第五位^［1］。

　　可見，防治手術粘連、早期診治腸道腫瘤就是減少術後腸梗阻發生的關鍵所在。因此，為預防術後發生腸粘連，各級醫師、特別是年輕醫師均應該正確把握手術時機，規範自己的手術操作。筆者曾會診過一些病人，究其原因，均與首次手術時機選擇不當、術中操作不規範、甚至還有“創造性術式”有密切關係。應該說，用腸梗阻的診治水平作為衡量外科醫師是否合格的標準是有道理的。

　　及時正確診斷和術前處置，把握手術時機、選擇合理術式、術後治療措施正確與否均與治療結果密切相關。對於及時正確診斷、術前處置、術式的選擇、術後治療措施等不多贅述，只想多說幾句手術時機問題。手術過早，常使本應用非手術療法即可治癒的病人遭受手術打擊；手術過晚，則腸壞死、腸切除率明顯增加，尤其血運性腸梗阻，其診治關鍵就在於一個“早”字，可見把握適宜的手術時機關係重大。因此，要求經治醫師對於急診病人必須作到真正密切觀察病情變化，不放過任何生命體徵、腹部診查、生化指標的細微變化。如此，才能抓住準確的手術時機，在腸管絞窄、壞死前予以手術。

　　然而，在臨床實際工作中，確有一些醫師並不親自在病人身旁進行密切的動態觀察，沒有對腹部情況進行動態診查，而是採用醫囑方式寫下要護士定期測量血壓、脈搏、呼吸及取血檢驗等所謂的動態觀察，這種情況尤以夜班醫師為多。特別應提及的是不能一成不變地看待腸梗阻的各種分型，因為各型之間還可相互轉換，如單純變為絞窄，部分變為完全，完全也可變為部分；腸扭轉如及時復位，可使絞窄緩解。因此，醫師對病人症狀、體徵變化的密切、動態觀察更為重要。

　　一旦決定手術，應務必做到諸如：選擇切口部位適當；探查前清洗手套的滑石粉或澱粉；探查時有序到位、細緻，盡力減少牽拉、翻弄，操作輕柔、準確，止血完全、徹底，選擇適宜縫線，保證結紮牢靠，縫合嚴密，清洗乾淨，復位順暢，能根據術中具體情況酌情考慮應用預防粘連的中西藥物等。

　　結、直腸梗阻以腫瘤為主，對於可疑病人或有腹部不適主訴者均應根據年齡、症狀、體檢所見考慮進行針對腹內腫瘤的有關檢查，以便早期發現、早期治療。由於老年腸道腫瘤病人的急診和術後併發症發生率高於青年^［3］，故對老年病人更應提高警惕性。

　　近年來，國內外有關假性腸梗阻的報道並不罕見，北京宣武醫院的發生率為1.78%，1997年mann等^［4］曾報告了20例慢性特發性假性腸梗阻的病例，clarke等^［5］報告了1例髖關節成形術後併發假性結腸梗阻的病例。因此，臨床醫師瞭解假性腸梗阻的發病機制、臨床表現實屬必須，以便在臨床實踐中鑑別真假，避免誤診誤治。

　　現今，腹腔鏡手術在我國正處熱點，腹腔鏡膽囊切除術已是有症狀的膽囊結石的標準手術，其優點自不待言，然其併發症也不可忽視。除常見的出血、膽道損傷及非技術性併發症如肺炎等外，也有小腸血管血栓形成，即血運性腸梗阻發生的報告。1998年klugewitz等就報告了1例腹腔鏡術後24小時內出現血便的病例，臨床表現酷似小腸炎性疾病，給予大劑量肝素治療，44天后痊癒出院^［6］。可見，在腹腔鏡手術紛紛開展之時，不但要想到那些常見併發症，也要警惕少見併發症的發生和考慮到有關治療。最近，已有腹部血管手術後併發腸梗阻的報告^［7］，也須予以重視。

　　綜上所述，腸梗阻的診治並無太多困難，只要經治醫師作到耐心周到、體貼入微、細緻觀察、千方百計、措施及時，腸梗阻的發生率理應會有明顯降低，其診治水平也會有顯著提高。

　　作者單位：100050　北京，首都醫科大學附屬北京友誼醫院普通外科

參考文獻

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　　2　lopez kf, hool gr, lavery ic. management and causes of acute large bowel obstruction. surg clin north am 1997；77∶1265-1290.

　　3　許蘭薇，秦書銘，張穎，等. 老年大腸癌與青年大腸癌217例臨床分析. 天津醫藥，1996；24∶655-657.

　　4　mann sd, debinski hs, kamm ma. clinical characteristics of chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction in adults. gut 1997；41∶675-681.

　　5　clarke hd, berry dj, larso dr. acute pseudo-obstruction of th colon as a postoperative complication of hip arthroplasty. j bone joint surg am 1997；79∶1642-1647.

　　6　klugewitz k, rehermann b, seifet u, et al. a rare case of bloody diarrhea:thrombosis of the v.meseneteria inferic following laparoscopic cholecystectomy. j gastroenterol 1998；36∶35-39.

　　7　valentine rj, hagino rt, jackson mr, et al. gastrointestinal complication after aortic surgery. j vasc surg 1998；28∶404-411.