舍曲林 - 西藥

舍曲林，西药名。常用剂型为片剂、分散片剂。为抗抑郁药。用于治疗抑郁症的相关症状，包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后，继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发；也用于治疗强迫症，初始治疗有反应后，舍曲林在治疗强迫症二年的时间内，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。

成分

本品主要成分為鹽酸舍曲林。

性狀

鹽酸舍曲林片：薄膜衣片，除去包衣後限白色或類白色。 鹽酸舍曲林分散片：白色或類白色片。

適應症

本品用於治療抑鬱症的相關症狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑鬱症。療效滿意後，繼續服用舍曲林可有效地防止抑鬱症的復發和再發；也用於治療強迫症，初始治療有反應後，舍曲林在治療強迫症二年的時間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。

規格

以舍曲林計，鹽酸舍曲林片、鹽酸舍曲林分散片：50mg。

用法用量

本品不同劑型、不同規格的用法用量可能存在差異，請閱讀具體藥物說明書使用，或遵醫囑。 1、成人每日服藥一次，早或晚均可，與食物同服或不同服均可。 2、通常治療抑鬱症和強迫症的有效劑量為50mg/日。 3、少數患者療效不佳而對藥物耐受較好時，可在幾周內根據療效逐漸增加藥物劑量、每次增加50mg，最大可增至200mg/日，每日一次。因舍曲林的消除半衰期為24小時，調整劑量的間隔時間不應短於1周。 4、服藥7天左右可見療效，完全的療效則在服藥的第2至4周才顯現，強迫症療效的出現則可能需要更長時間。 5、長期用藥應根據療效調整劑量，並維持在最低的有效治療劑量。

臨床應用及指南

1、殷凱林，陳兆耀透過丁苯酞聯合舍曲林對缺血性腦卒中後抑鬱的觀察及相關指標評價，得出結論舍曲林、丁苯酞治療缺血性腦卒中後抑鬱效果確切。（心理月刊，2019，14(18):27-28.） 2、梁豔寧，陳美玲，植美垣透過舍曲林對老年卒中後抑鬱患者神經功能的保護作用，結論舍曲林治療老年卒中後抑鬱效果與帕羅西汀相近，但舍曲林有助於保護認知和自主神經功能，降低心血管事件風險。（黑龍江醫藥，2019，32(04):865-867.） 3、榮巖透過阿立哌唑聯合舍曲林治療青少年抑鬱症的臨床療效探究，得出結論阿立哌唑與舍曲林聯合治療青少年抑鬱症的效果顯著，能夠有效改善患者的臨床效果，且不良反應少，安全性高，值得應用。（中國醫藥指南，2019，17(23):101.） 4、曹金玲透過舍曲林聯合氨磺必利治療難治性強迫症的臨床分析，結論對於接受手術的病患，開展舍曲林與氨磺必利聯合性臨床治療方案，能提升病患的臨床治療效果，值得進一步推廣使用。（中國農村衛生，2019，11(14):90-91.）

不良反應

1、根據文獻資料，在舍曲林和安慰劑治療抑鬱症的對照臨床研究中，常見的不良反應如下： （1）自主神經系統：口乾和多汗。 （2）中樞及周圍神經系統：眩暈和震顫。 （3）胃腸道：腹瀉/稀便、消化不良和噁心。 （4）精神：厭食、失眠和嗜睡。 （5）生殖系統：性功能障礙（主要為男性射精延遲）。 2、舍曲林片已上市多年。根據文獻資料，患者服用舍曲林期間自發報告的不良事件如下： （1）自主神經系統：瞳孔變大和陰莖異常勃起。 （2）全身：過敏反應、過敏症、類過敏反應、哮喘、乏力、發熱、面色潮紅、不適，體重減輕，體重增加。 （3）心血管系統：胸痛、外周性水腫、高血壓、心悸、眼周浮腫、暈厥及心動過速。 （4）中樞及周圍神經系統：昏迷、抽搐、頭痛、偏頭痛、運動障礙（包括錐體外系副反應症狀如多動、肌張力增高、磨牙及步態異常）、肌肉不自主收縮、感覺異常和感覺遲鈍。還有5-羥色胺綜合症相關的症狀和體徵，如一些因同時使用5-羥色胺能藥物而引起的焦慮不安、意識模糊、大汗、腹瀉、發熱、高血壓、肌強直及心動過速。 （5）內分泌系統：溢乳、男子乳腺過度發育、高泌乳素血癥及甲狀腺功能低下、ADH分泌失調綜合症。 （6）胃腸道系統：腹痛、食慾增強、便秘、胰腺炎及嘔吐。 （7）聽力/前庭功能：耳鳴。 （8）血液系統：血小板功能改變、異常出血（如鼻出血、胃腸出血或血尿）、中性粒細胞缺乏、紫癜及血小板缺乏症。 （9）實驗室檢查改變：臨床化驗結果異常。 （10）肝膽系統：嚴重肝病（包括肝炎、黃疸和肝功能衰竭）及無症狀性血清轉氨酶升高（SGOT和SGPT）。 （11）代謝/營養系統：低鈉血癥和膽固醇增高。 （12）肌肉骨骼系統：關節痛。 （13）精神：焦慮不安、攻擊性反應、憂慮、抑鬱症狀、欣快、幻覺、女性性慾減退，男性性慾減退，惡夢、精神病及打哈欠。 （14）生殖系統：月經不調。 （15）呼吸系統：支氣管痙攣。 （16）面板系統：脫髮症、血管性水腫面板光敏反應、瘙癢、皮疹（罕有脫皮性皮炎，如多形性紅斑：Stevens-Johnson綜合症、表皮壞死溶解）及蕁麻疹。 （17）泌尿系統：面部水腫、尿失禁及尿瀦留。 （18）視覺：視覺異常。 （19）其它：有報告舍曲林停藥後的症狀包括：焦慮不安、憂慮、眩暈、頭痛、噁心及感覺異常。

禁忌

1、禁用於對舍曲林過敏者。 2、禁止與單胺氧化酶抑制劑合用。

注意事項

1、舍曲林與可增加5-羥色胺神經傳導的藥物如色氨酸或芬氟拉明合用時應慎重考慮，避免出現可能的藥效學相互作用。 2、由其它5-羥色胺再攝取抑制劑、抗抑鬱藥物或抗強迫症藥物轉換為舍曲林治療的最佳時機尚無經驗。轉換治療時，特別是長效藥物如氟西汀，應謹慎小心，應進行慎重的藥效學評價和監測。由一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑轉換為另一種藥物治療的清洗期目前還未確定。 躁狂/輕躁狂的啟用作用：上市前的試驗期間，接受舍曲林治療的病人約0.4％出現輕躁狂或躁狂。應用其他已上市的抗抑鬱藥物或抗強迫症藥物治療情感性障礙時，也有報道少數病人出現有躁狂或輕度躁狂。 3、抗抑鬱藥物和抗強迫症藥物都有誘發癲癇發作的潛在危險性。所有在用舍曲林治療抑鬱症的試驗中，大約有約0.08％出現癲癇發作；在舍曲林治療驚恐症的試驗中沒有癲癇發作的報道。在約1800名接受舍曲林治療的強迫症患者中，有4人（約0.2％）出現抽搐發作，其中3例患者為青少年，2例患有癲癇，1例患者有癲癇家族史，所有這4例患者都沒有接受抗癲癇藥物治療。所有癲癇發作尚未確定與舍曲林治療直接相關。舍曲林還沒有在癲癇病人中作過評價，所以應避免用於不穩定性癲癇病人。對病情已控制的癲癇病人，應密切監護，任何服用舍曲林期間出現癲癇發作的患者均應停止給藥。 4、由於抑鬱症病人存在自殺企圖的可能性，並可能持續存在直到臨床明顯緩解時，所以在治療早期應對有自殺危險的病人進行密切監視。由於已證明強迫症和抑鬱症常常共發，故治療強迫症患者時也應監測其自殺傾向。 5、育齡婦女使用舍曲林則應採取足夠的安全的避孕措施。 6、雖然臨床藥理學研究顯示舍曲林對於精神運動性活動沒有影響。然而抗抑鬱或抗強迫症藥物可以影響從事駕車或操作機器等有潛在危險性的工作時所必須的精力及體能，因此這類病人服用舍曲林應小心。 7、肝功能不全患者：伴發肝臟疾病的患者應慎用舍曲林。肝功能損傷患者應減低服藥劑量或給藥頻率。 8、腎功能不全患者：無需根據腎功能損害程度調整舍曲林給藥劑量。 9、孕婦及哺乳期婦女用藥： （1）曾在大鼠及家兔進行了生殖毒性研究，在人類最大用藥劑量的20倍和10倍（按mg/kg/日計）的劑量水平下均無致畸證據。然而在相當於人類最大用藥劑量的2.5倍至10倍的劑量水平下（按mg/kg/日計），舍曲林與胚胎的骨化延遲有關，可能繼發對於胚胎屏障的影響。 （2）在人類最大劑量約5倍的劑量水平下（按mg/kg/日計），給予母體舍曲林後出現新生幼子存活率降低。對於其它的抗抑鬱藥物也曾有過對於新生幼子存活率降低的描述，這些影響的臨床意義還不明確。 （3）對於妊娠期婦女沒有進行過足夠的良好的對照研究。孕婦只有在利大於弊的情況下才能用藥。 （4）現有的關於乳汁中舍曲林濃度的資料資料較為有限。對小樣本量的哺乳期母親及嬰兒的零星研究提示，儘管乳汁中舍曲林濃度高於血清中濃度，嬰兒血清的舍曲林濃度極低或檢測不到。哺乳婦女只有在利大於弊的情況下才能使用。 （5）妊娠和/或哺乳期服用舍曲林，醫生應當注意撤藥反應的症狀。母親服用包括舍曲林的5-羥色胺類抗抑鬱藥物，新生兒出現類似撤藥反應的症狀已有報道。 10、兒童用藥：儘管兒童患者對舍曲林的代謝稍快，為了避免產生過高的血藥濃度，對兒童患者建議使用較低劑量，尤其是6-12歲體重較輕的兒童。 11、老年用藥：老年患者用藥劑量範圍與年輕患者的相同。共700多老年患者（＞65歲）參加了證實舍曲林在這部分人群中療效的臨床試驗。老年患者中不良反應的形式和發生率與年輕患者中的相似。 12、用藥過量： （1）有證據表明，舍曲林在過量服用時仍有很大的安全範圍。曾有舍曲林單獨過量服用高達13.5克的報道。曾有過量服用舍曲林導致死亡的報道，但大多出現於與其它藥物和/或酒精聯合應用的情況下。因此，應對任何用藥過量給予積極治療。 （2）藥物過量症狀包括有因5-羥色胺引起的不良反應如嗜睡、胃腸不適（如噁心和嘔吐）、心動過速、震顫、激動和頭暈。罕有昏迷報道。舍曲林沒有特效的解毒劑。開放並保持氣道通暢確保充分的供氧及換氣，可與導瀉劑合用活性炭，可能與催吐或洗胃同樣甚或更為有效。在對症治療及支援療法同時，建議進行心臟及生命體徵監測。由於舍曲林有較大分佈容積，強迫利尿，透析，血液灌注及換血療法均沒有明顯意義。

藥物相互作用

1、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：舍曲林合併單胺氧化酶抑制劑，包括選擇性的單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭和可逆性的單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺治療出現了嚴重副反應，有時是致命性的。有些病例是類似5-羥色胺綜合症的表現，包括：發熱、強直、肌肉痙攣、自主神經功能紊亂伴生命體徵快速波動；精神狀況的改變包括精神紊亂、易激惹及極度激越直至發展為譫妄和昏迷。所以，服用單胺氧化酶抑制劑時或停用單胺氧化酶抑制劑14天內不能服用舍曲林；同樣，舍曲林停用後也需14天以上才能開始單胺氧化酶抑制劑的治療。 2、中樞神經系統抑制劑和酒精：每日同時服用舍曲林200mg不會增加乙醇、卡馬西平、氟哌啶醇或苯妥英對健康受試者認知功能和精神運動性活動能力的作用，但不主張舍曲林與酒精合用。 3、鋰劑：對正常志願者進行的安慰劑對照試驗中，舍曲林與鋰劑合用未明顯改變鋰劑的藥代動力學引數，但與安慰劑相比震顫增多，表明兩藥之間存在藥效學相互作用的可能。舍曲林與其它經5-羥色胺能機制起作用的藥物如鋰劑合用時，應對病人進行監護。 4、苯妥英：在健康志願者的安慰劑對照研究中，每日200mg舍曲林長期服藥並不顯著地抑制苯妥英的代謝。然而，如需與舍曲林合用，在開始加用舍曲林時應當監測苯妥英的血藥濃度，同時適當調整苯妥英的劑量。 5、舒馬普坦：在舍曲林上市後，有個別報道舍曲林與舒馬普坦合併使用後，病人出現體弱、腱反射亢進、共濟失調、意識模糊、焦慮和激越。如果臨床上確實需要舍曲林與該藥合併使用的話，應當對病人進行密切的觀察。 6、與蛋白結合的藥物：因舍曲林與血漿蛋白結合，應注意舍曲林和其它與血漿蛋白結合藥物之間相互作用的可能性。但是，舍曲林分別與地西泮、甲苯磺丁脲和華法林相互作用的三項正式研究中，未見舍曲林對這些藥物的蛋白結合率有明顯的影響。 7、華法林：舍曲林200mg/日與華法林聯合應用在一定程度上增加凝血酶原時間，但臨床意義不明確。因此，舍曲林與華法林聯合應用或停用時應密切監測凝血酶原時間。 8、與其它藥物的相互作用：已進行了舍曲林與其它藥物間相互作用的研究。每日舍曲林200mg與地西泮或甲苯磺丁脲合用可導致一些藥代動力學引數較小的、但有統計意義的改變。與西咪替丁合用可明顯降低舍曲林的清除。這些改變的臨床意義尚不清楚。舍曲林對阿替洛爾的β-腎上腺能阻滯作用無任何影響。每日舍曲林200mg與格列本脲或地高辛之間無相互作用。 9、電休克治療（ECT）：尚無考察舍曲林與電休克治療合用優點或危險方面的臨床試驗。 10、細胞色素P450（CYP）2D6代謝的藥物：抗抑鬱藥物對藥物代謝同功酶CYP2D6的抑制作用程度是不盡相同的。其臨床意義需取決於抑制作用的程度及合用藥物的治療指數。治療指數較窄的CYP2D6底物包括如普羅帕酮（propafenone）、氟卡尼（flecainide）在內的三環類抗抑鬱藥物和1C類抗心律失常藥物。已有的藥物相互作用研究表明，每日50mg舍曲林長期給藥可使地西帕明（desipramine,CYP2D6同功酶活性的標誌物）穩態的血藥濃度輕度增加（平均30-40％）。 11、其他細胞色素（CYP）酶代謝的藥物（CYP3A3/4，CYP2C9，CYP2C19，CYP1A2）。 （1）CYP3A3/4：體內藥物相互作用試驗表明長期服用舍曲林200mg/日不會對CYP3A3/4介導的內生皮質醇的羥化或卡馬西平及特非那定的代謝產生抑制作用。另外，每日50mg舍曲林長期給藥不會對CYP3A3/4介導的阿普唑倫藥物代謝產生抑制作用。這說明舍曲林不是CYP3A3/4的抑制劑。 （2）CYP2C9：長期服用舍曲林200mg/日對甲苯磺丁脲、苯妥英和華法林的血藥濃度沒有明顯影響。這說明舍曲林不是CYP2C9的臨床相關抑制劑。 （3）CYP2C19：長期服用舍曲林200mg/日對地西泮血藥濃度無明顯影響，說明舍曲林也非CYP2C19的抑制劑。 （4）CYP1A2：體外試驗研究表明舍曲林對CYP1A2無明顯抑制作用。 12、其它5-羥色胺能藥物：舍曲林與可增強5-羥色胺神經傳導作用的藥物如色氨酸或芬氟拉明合用時應慎重考慮，避免出現可能的藥效學相互作用。

藥理作用

鹽酸舍曲林是一種選擇性的5-羥色胺重攝取抑制劑。其作用機制與其對中樞神經元5-羥色胺重攝取的抑制有關。在臨床劑量下，舍曲林阻斷人血小板對5-羥色胺的攝取。研究提示舍曲林是一種強效和選擇性的神經元5-羥色胺重攝取抑制劑，對去甲腎上腺素和多巴胺僅有微弱影響。體外研究顯示，舍曲林對腎上腺素能受體（α₁，α₂，β）、膽鹼能受體、GABA受體、多巴胺能受體、組胺受體、5-羥色胺能受體（5HT_1A，5HT_1B，5HT₂）或苯二氮卓受體沒有明顯的親和力。對上述受體的拮抗作用被認為與其他精神疾病用藥的鎮靜作用、抗膽鹼作用和心臟毒性相關。動物長期給予舍曲林可使腦中去甲腎上腺素受體下調，這與臨床上其它抗抑鬱症藥物的作用一致。舍曲林對單胺氧化酶沒有抑制作用。

毒理作用

1、遺傳毒性：細菌突變試驗、小鼠淋巴瘤突變試驗、在體小鼠骨髓和體外人淋巴細胞遺傳學試驗結果表明，在有或無代謝啟用存在時，舍曲林均未出現遺傳毒性。 2、生殖毒性：給藥劑量為80mg/kg（以mg/m²計，為人最大推薦劑量MRHD的4倍）時，兩個大鼠試驗之一觀察到動物生育力降低。在大鼠和家兔上進行了劑量分別達80mg/kg/日和40mg/kg/日的生殖毒性研究（以mg/m²計約相當於人最大推薦劑量的4倍），在各試驗劑量下均未發現致畸作用。懷孕大鼠和家兔在器官形成期給予舍曲林（劑量分別為10mg/kg和40mg/kg，以mg/m²計約相當於MRHD的0.5倍和4倍）時觀察到胎仔骨化延遲。雌性大鼠妊娠後期及哺乳期給予舍曲林，劑量20mg/kg下死產幼鼠及出生後前4天幼鼠死亡數量增加，出生後前4天幼鼠的體重亦降低，對大鼠幼鼠無影響的劑量為10mg/kg。幼鼠存活率的降低是由舍曲林在子宮的暴露所致。但這些作用的臨床意義尚不清楚。 3、致癌性：在CD-1小鼠和Long-Evans大鼠上進行了劑量達40mg/kg/日（以mg/m²計，分別約相當於MRHD的1倍和2倍）的終生致癌性研究。在10-40mg/kg劑量時，雄性小鼠出現劑量相關性的肝腺瘤增加，在雌性小鼠或接受相同給藥處理的大鼠上未觀察到肝腺瘤的增加，也未見肝細胞癌的增加。CD-1小鼠肝腺瘤的自發率具有波動性，該結果對人類的意義尚不清楚。40mg/kg雌性大鼠出現甲狀腺濾泡腺瘤增加，同時並不伴有甲狀腺增生。與對照組比較，10-40mg/kg給藥組大鼠子宮腺瘤增加，但尚不明確該結果與藥物的相關性。 4、依賴性：動物研究未顯示本品有興奮作用或巴比妥樣（中樞抑制劑）濫用的潛在性。

藥代動力學

男性每日口服舍曲林一次50-200mg，舍曲林表現出與用藥劑量成正比的藥代動力學特性，連續用藥14天，服藥4.5-8.4小時人體血藥濃度達峰值（Cmax）。青少年和老年人的藥代動力學引數與18-65歲之間成人無明顯差別。舍曲林平均半衰期為22-36小時。與終末清除半衰期相一致，每天給藥1次，1星期後達穩態濃度，在這過程中有2倍的濃度蓄積。舍曲林的血漿蛋白結合率為98%。動物實驗結果表明，舍曲林有較大的分佈容積。舍曲林主要首先透過肝臟代謝，血漿中的主要代謝產物N-去甲基舍曲林的藥理活性在體外明顯低於舍曲林，約是舍曲林的1/20，沒有證據表明其在抗抑鬱模型體內有藥理活性，它的半衰期是62-104小時。舍曲林和N-去甲基舍曲林的最終代謝產物從糞便和尿中等量排洩，只有少量（<0.2%）舍曲林以原形從尿中排出。食物對舍曲林片劑的生物利用度無明顯的影響。

貯藏方法

密封，30℃以下儲存。

有效期

24個月