繼發性腹膜炎：症狀、病因及如何治療

繼發性腹膜炎，是繼發於腹內臟器疾病、腹部創傷或手術等，引起的腹膜急性化膿性炎症，是很多急腹症的共同表現形式，是腹腔重症感染性疾病之一。

繼發性腹膜炎是臨床最常見的一種腹膜炎。儘管現代醫學技術有較大的發展，多量高效抗生素不斷研發應用，但嚴重瀰漫性腹膜炎的致死率仍高達 20%~40%^[1]。
最常見病因有腹腔空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內臟破裂等，如胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎、膽囊壁壞死穿孔、外傷造成腸管、膀胱破裂、急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染等。
繼發性腹膜炎多有劇烈持續性腹痛，常難以忍受，疼痛部位可先從原發病部位開始，隨炎症擴散至全腹部。有腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛的腹膜刺激徵等感染中毒症狀，脈搏增快，體溫升高或降低。
本病絕大多數需要及時進行手術治療。關鍵在於應用抗生素、處理原發病、徹底清潔腹腔、充分引流等。
嚴重者會引起脫水和電解質紊亂，失血可導致低血容量性休克、感染性休克、心肺功能衰竭加重休克，最終死亡。
如有突發劇烈腹痛，進行性加重，尤其明顯腹膜刺激徵者，需立即就診，儘早治療改善預後。

有上面所述病史的患者，如果出現腹痛加劇，噁心嘔吐，腹肌緊張腹壁面板肌肉硬如木板，腹痛範圍進行性擴大，腹脹加重，感染中毒症狀進行性加重等，需立即急診就醫，以儘早診治，挽救生命。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況，應及時就醫：

有消化性潰瘍病史，腹痛發作，經日常使用的藥物效果不佳者。
暴飲暴食後突發腹痛並噁心嘔吐，不能自行緩解者。
有膽道結石病史，腹痛較之前加重，一般藥物不能控制者。
有盆腔生殖器官感染病史，伴有腹痛加劇者。
有腹部創傷後，腹痛持續不緩解者。

如出現以下情況應，立即就醫或撥打 120：

有嚴重創傷後腹痛劇烈，進行性加重，腹痛範圍持續性擴大。
消化性潰瘍患者突發劇烈的腹痛，範圍持續擴大，累及全腹部者。
嚴重的腹部創傷後，有腹膜刺激症狀，並出現煩躁不安、體溫升高、面板蒼白、四肢厥冷、心率呼吸加快、尿量減少者。
暴飲暴食後突發腹痛並噁心嘔吐，進行性加重，並出現腹膜刺激徵者。
有膽囊炎突發嚴重腹痛，並腹膜刺激徵者。
有轉移性右下腹痛，持續加重，並出現腹膜刺激徵者。
有盆腔生殖器官感染病史的女性患者，腹痛加劇，並出現腹膜刺激徵者。

建議就診科室

急診科
普通外科

如為嚴重創傷所致，常需要多科室協作診治。

醫生如何診斷繼發性腹膜炎？

根據有嚴重外傷或消化道潰瘍或膽囊炎胰腺炎等病史，腹痛、噁心嘔吐及典型的腹膜刺激徵，結合輔助檢查結果，可確立診斷，但有時查詢原發病病灶較為困難，需腹腔探查術以明確原發病。

具體相關檢查如下：

體格檢查：腹膜刺激徵是腹膜炎的典型體徵。
實驗室檢查：如白細胞升高，提示炎症的存在。
影像學立位：小腸普遍脹氣並有多高小液平面是腸麻痺的徵象。胃腸穿孔時可見膈下游離氣體。
CT：可瞭解腹腔內實質性器官有無病變，如急性胰腺炎等，並有助於確定腹腔內液體量，診斷準確率可達 95%。
超聲檢查：可顯示出腹腔內有不等量液體，並能做超聲引導下腹腔穿刺抽液鑑定液體的來源性質。
直腸指檢：瞭解盆腔膿腫，可經肛門直腸穿刺抽液，有助診斷。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有無創傷病史？是如何的創傷？身體哪些部位受到創傷？
有無消化道潰瘍病史？
有無膽囊炎膽道結石病史？
疼痛初發於哪些部位？疼痛的性質？哪個部位疼痛最重？
有無腹部手術史？因什麼疾病做的手術？
有無闌尾炎病史？
有無暴飲暴食、飲酒、胰腺炎病史？
有無生殖器官感染病史？
有無頭暈、心慌、緊張煩躁、無力虛弱？
有無尿量減少？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

什麼情況下會出現繼發性腹膜炎？
需要做哪些檢查？
腹膜炎都有哪些危害？
如何治療？可以治癒嗎？會不會復發？
有消化性潰瘍就一定會出現繼發性腹膜炎嗎？
體育活動時腹部受到創傷，什麼情況下需要就診以避免出現繼發性腹膜炎？
有膽囊炎病史，如何避免出現繼發性腹膜炎？
有生殖器官感染病史，怎樣預防出現繼發性腹膜炎？

繼發性腹膜炎的日常主要在於控制各種原發疾病，當出現腹痛伴發熱等繼發性腹膜炎的症狀體徵時，應及時就診。具體日常注意事項如下：

積極治療基礎疾病，如消化性潰瘍、膽道結石、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、生殖器官感染等。上述症狀如有加重或突發腹痛腹膜刺激徵者，需立即就診。
清淡飲食，避免暴飲暴食。
腹部手術患者術後定期複診，防治粘連性腸梗阻。

分為非手術治療和手術治療。對病情較輕或病程較長超過 24 小時，且腹部體徵逐漸減輕者，或伴有嚴重心肺等臟器疾病不能耐受手術者，可行非手術治療，非手術治療也是手術前的準備。絕大多數患者需要及時手術治療。

藥物治療

病情嚴重者應輸血漿及白蛋白，補充血容量，給予液體和電解質，糾正水電解質平衡紊亂。
急性腹膜炎中毒症狀重並休克時，如果補液輸血未能改善病情，可用一定劑量的激素以減輕中毒症狀、緩解病情，也可應用血管收縮劑或擴張劑，如多巴胺。
由於繼發性腹膜炎大多為混合感染，可使用廣譜抗生素抗感染。
應用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等補充熱量和營養支援。

手術治療

手術切口應根據原發病變髒器所在的部位而定。
多選用全身麻醉或硬膜外麻醉，個別休克危重患者也可選用區域性麻醉。
修補或胃大部切除術，適用於胃十二指腸潰瘍穿孔患者。
如果穿孔時間較長，腹腔汙染嚴重或患者全身狀況不好，則只能行穿孔修補術。
化膿壞疽的闌尾或膽囊應及時行切除術。
壞死的腸管應儘早切除，壞死的結腸如不能一期切除吻合，應行壞死腸段外接或結腸造口術。
腹腔鏡技術廣泛應用於瀰漫性腹膜炎的診治，尤其對原因不明的腹膜炎更有優勢。

其他治療方法

禁食、胃腸減壓：胃腸穿孔者必須禁食，留置胃管，持續胃腸減壓。
鎮靜、止痛、吸氧可減輕患者的痛苦和恐懼心理。
腹腔沖洗，徹底清潔腹腔。
充分引流，留置腹腔引流管。
術後處理：繼續禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養支援治療，保證引流管通暢。
如果骨盆受到較嚴重的鈍性損傷後懷疑存在活動性出血，可使用特製的骨盆外固定帶。

疾病發展和轉歸

對嚴重並未及時就診的患者，可因失血失液導致低血容量性休克，因感染出現的感染性休克，終致多臟器功能衰竭而死亡。
對年輕體質強、病變又損害輕的，可使病變侷限於腹腔內某個部位稱為侷限性腹膜炎，滲出物逐漸被吸收，炎症消失，自行修復而痊癒。
如果侷限部位化膿積聚於膈下、髂窩、腸袢間、盆腔，則可形成侷限性膿腫。腹膜炎治癒後，腹腔內多留有不同程度的粘連，多數粘連無不良後果，部分可造成腸管扭曲或形成銳角，發生腸梗阻。

最常見的病因有腹腔空腔臟器穿孔，外傷引起的腹壁或內臟破裂等。如胃十二指腸潰瘍急性穿孔，胃腸內容物流入腹腔誘發化學性腹膜炎，繼發感染後成為化膿性腹膜炎；急性膽囊炎，膽囊壁壞死穿孔，致膽汁性腹膜炎；外傷造成的腸管、膀胱破裂，腹腔汙染，很快形成腹膜炎。此外，還有急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染等。

繼發性腹膜炎的常見原因有哪些？

胃十二指腸潰瘍急性穿孔，胃腸內容物流入腹腔產生化學刺激，誘發化學性腹膜炎，繼發感染後成為化膿性腹膜炎。
急性膽囊炎，膽囊壁壞死穿孔，造成嚴重的膽汁性腹膜炎。
外傷造成的腸管、膀胱破裂，腹腔汙染及經腹壁傷口進入細菌，可很快形成腹膜炎。
急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染等，含有細菌的滲出液在腹腔內擴散，引起腹膜炎。
腹部手術中的腹腔汙染等，誘發腹膜炎。
胃腸道、膽管、胰腺吻合口滲漏，導致腹膜炎。
腹前後壁的嚴重感染也可引起腹膜炎。

哪些人容易患繼發性腹膜炎？

急性闌尾炎患者；
急性胰腺炎患者；
急性膽囊炎的患者；
腹部嚴重外傷的患者；
患有消化性潰瘍的患者；
生殖器官化膿性感染的女性患者；
行腹部手術，胃腸消化道有吻合口的患者。

劇烈腹痛，呈持續性，常難以忍受，疼痛部位可先從原發病部位開始，隨炎症擴散至全腹部。有腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛的腹膜刺激徵等。感染中毒症狀，脈搏增快，體溫升高或降低。

繼發性腹膜炎的常見症狀有哪些？

腹痛：為最主要的表現。疼痛的程度和發病原因、炎症的輕重年齡及身體素質等有關。大多很劇烈，難以忍受，可因疼痛呈強迫體位，即變換體位時疼痛加重，患者被強迫保持在某一體位以減輕疼痛。疼痛先從原發病變部位開始，隨炎症擴散而延及全腹。
噁心、嘔吐：腹膜受到刺激，可引起反射性惡心嘔吐，嘔吐物大多是胃內容物。如果發生腸梗阻時可將黃綠色膽汁吐出，甚至棕褐色糞水樣內容物。脈搏加快，體溫升高或下降。這些變化和炎症的輕重有關。原發病如果是炎症性的，如闌尾炎，發生腹膜炎之前體溫就會升高，發生腹膜炎後會更高。年老體弱者體溫可不升高。脈搏多加快，但如果脈搏快而體溫反而下降，則提示病情惡化的徵象之一。
面色蒼白、虛弱、眼窩深陷、面板乾燥、四肢發涼、呼吸急促、口脣發紺、脈細微弱、血壓下降、神志不清等，提示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。
腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛：這些是腹膜刺激徵的表現，是腹膜炎的典型體徵，尤其在原發病灶所在部位最明顯。胃腸或膽囊穿孔可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直。
腹脹：腹脹如果加重，常預示病情惡化。

繼發性腹膜炎可能引起哪些併發症？

繼發性腹膜炎的進展過程，可能出現腸麻痺和腸源性感染性休克。

常見併發症包括：

腸管麻痺擴張脹氣，可使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液迴圈和氣體交換受到影響，加重休克導致死亡。
病變損害輕時，可能和鄰近腸管及其他臟器以及移行過來的大網膜發生粘連，將病灶包裹，使得病變侷限於腹腔的某個部位，稱為侷限性腹膜炎。
若為侷限部位化膿，積聚於膈下、髂窩、腸袢間、盆腔，則可形成侷限性膿腫。
腹膜炎治癒後，腹腔內多留有不同程度的粘連，多數粘連無不良後果。部分粘連可造成腸管扭曲形成銳角，使腸管不通發生機械性腸梗阻，即粘連性腸梗阻。

雖然嚴重創傷意外導致的繼發性腹膜炎無法完全避免，但由基礎疾病誘發的繼發性腹膜炎，通過專業醫師診治基礎疾病以及患者以上的日常注意，能極大的降低疾病發生的機率。具體預防方法如下：

注意工作作業安全，避免嚴重的腹部創傷。
注意自身衛生，預防生殖道嚴重感染。
定期體檢，從早進行預防，儘早診治消化性潰瘍、膽道結石、膽囊炎等疾病。
飲食起居規律，避免暴飲暴食，避免勞累熬夜，增強體質。
避免酗酒。